呼吸器疾患の治療には.エアゾール缶によるエアゾール吸入.ドライパウダー吸入.ネブライザー吸入が一般的に行われており.ネブライザー吸入は最も効果が高く.適応も広くなっています。 しかし.ネブライザーを用いた吸入治療における投与方法や薬剤の組み合わせに関する情報は非常に限られています。 米国医療システム薬剤師会（ASHP）が最近発表した.一般的に使用されているネブライザー吸入薬の組み合わせに関するガイドラインでは.ネブライザー吸入に使用できる薬剤とその組み合わせについて.臨床医が理解しやすい表形式でさまざまな推奨事項が記載されています。 成人の慢性気道疾患に対するネブライザー吸入治療に関する専門家会議では.このガイドラインに基づき.中国における呼吸器疾患に対するネブライザー吸入治療の現状を踏まえ.ネブライザー吸入治療に関するコンセンサスを策定し.疾患別にネブライザー治療の推奨を行うこととした。
I. ネブライザーによる吸入法
1.ネブライゼーション方法と装置
吸入療法は湿潤化学療法とネブライザー療法に分けられる。湿潤化学療法は湿潤装置を用いて水または溶液を蒸発させて水蒸気または0.05-50μgの液滴からなるエアロゾルとし.吸入ガスの湿度を上げ.気道粘膜を潤し.痰を薄め.粘液繊毛運動の有効輪郭形成能を維持させるもの。 ネブライザー療法は.特殊なエアロゾル発生装置を用いて.水分や薬剤の液滴や固体粒子をエアロゾルに形成し.それを吸入して気道や肺胞の標的器官に沈着させて.病気の治療や症状の改善を目的としたものですが.ネブライザー吸入には.気道を加湿する一定の効果もあります。
医師がネブライザーによる吸入療法を行うことを決定した場合.どの吸入装置を使用するかも決定しなければならない。 現在販売されているネブライザー吸入装置の主な種類は.ジェットネブライザーなどの小容量ネブライザー（SVN）と超音波ネブライザー（USN）で.それぞれ長所と短所がある。
ジェットネブライズは最も一般的な噴霧方法で.使用する圧力と流量に応じて.ジェットネブライズのガス源として酸素を使用することができます。 圧縮空気ポンプで発生させるガス源の圧力や流量は比較的一定で.治療効果の均質性が高く.臨床成績の比較に適している。 超音波ネブライゼーションは.超音波の激しい振動によってネブライゼーション容器内の液体が温められるため.タンパク質やペプチドを含む化合物などの特定の薬物に有害な場合があります。 また.超音波ネブライゼーションは.懸濁液（グルココルチコイド溶液など）に対しては.ジェットネブライゼーションよりも効果が低い。 さらに.CO2貯留が起こりやすい患者（呼吸不全を伴うCOPDなど）では.高流量酸素ネブライザー吸入により.PaO2を急速に上昇させながらCO2貯留を増悪させることがあります。 一方.気管支喘息患者における気管支拡張薬のネブライザー吸入は.V/Q比の変化により短期的に動脈血酸素分圧の低下を招くことがあり.その場合は酸素の事前吸入またはネブライザー吸入が有効であると考えられる。 ネブライザーによる吸入治療において.吸入ガスの連続塗布や湿潤が必要な場合は.大容量のUSNを使用することができる。
2.気管内挿管および機械的換気を行った患者に対するネブライザーの選択。
気管挿管を行った患者は.気管支痙攣の治療のために気管支拡張剤のネブライザー吸入を必要とすることが多い。 しかし.気管内挿管はエアロゾルの下気道への進入に影響し.同じ効果を得るためには一般的に高用量が必要となる。 SVNは気管挿管のある患者に使用されることが多く.人工呼吸器のY字管.またはラインの複合コネクタに装着し.人工呼吸器とY字管の間に設置する。 ネブライザーは.圧縮空気または連続的な酸素流によって駆動することができます。 機械的換気を行った患者にSVNを適用した場合.エアロゾルのわずか3％が肺に沈着することが研究で示されている。 しかし.ネブライザーを人工呼吸器のチューブに複合コネクタで接続し.吸気時のみ開放すると.肺へのエアロゾル沈着量が大幅に増加する可能性があります。
臨床でよく使われるネブライザーの吸入薬
病院でよく使われるネブライザーの吸入薬には.グルココルチコイド.β2アゴニスト.抗コリン薬.粘液溶解薬.抗菌薬などがある。
1.グルココルチコイド
吸入グルココルチコイドは.現在.気管支喘息の治療において最も有効な抗炎症剤である。 多くの研究により.喘息症状の効果的な緩和.QOLの向上.肺機能の改善.気道炎症の抑制.急性発作の減少.死亡率の減少が証明されています。 また.吸入グルココルチコイドの定期的な投与は.急性増悪が頻発する重症COPDの患者さんにも適しています。
(1) ブデソニド：中国ではネブライザーの吸入製剤として販売されている。
剤形：ブデソニド吸入用懸濁液
ネブライザー：0.5mg/2mL；1mg/2mL。
用法・用量：1回1～2mgを1日2回使用する。 吸入用ブデソニド懸濁液は.適切なネブライザーを用いて投与すること。 ネブライザーによって異なりますが.実際に患者さんが吸入する量は表示量の40％～60％です。 ネブライザーの流量.容積.薬液の量によって.ネブライザーの噴霧時間と出力は異なります。 ほとんどのネブライザーでは.2～4mLが適切な容量です。
副作用：嗄声.潰瘍.喉の痛み.舌や口の炎症.ドライマウス.咳.口腔カンジダ症など。 口腔咽頭カンジダ症が検出された場合は.適切な抗真菌剤で治療し.ブデソニドの投与を継続すること。 吸入のたびに患者さんに口をゆすいでもらうことで.カンジダ感染の発生を最小限に抑えることができます。 ブデソニドは通常.患者さんの忍容性に優れています。 ほとんどの副作用は軽度で局所的なものです。 ブデソニドに関連する全身作用と口腔咽頭合併症は用量依存的である。 ブデソニドを1日1.6mg以上.単独で長期間服用した患者の50％にステロイド過量投与の臨床症状が認められている。
注）1) ブデソニドのネブライザー吸入のみでは.気流制限の速やかな緩和は得られない。 したがって.ブデソニドはAECOPDの治療に単独で使用されるべきではなく.気管支拡張剤などと併用する必要があります。 (ブデソニド吸入剤を使用した場合.既存の感染症の症状の一部を隠したり.新たな感染症を誘発する可能性がある。 活動中または休止中の結核.呼吸器系の真菌.細菌またはウイルス感染症の患者には注意して使用すること。
(2) フルチカゾンプロピオン酸エステル：ネブライザーの吸入タイプは中国ではまだ販売されていない。
(3) デキサメタゾン：合成の水溶性副腎皮質ホルモン剤で.体内に入ると肝臓で変換され.全身に作用する。 デキサメタゾンは.構造中に親油性基を持たず.水溶性が高いため.細胞膜を通してグルココルチコイド受容体に結合して治療効果を発揮することが困難である。 ネブライザーを用いたデキサメタゾンの吸入は.気道粘膜組織との結合が少なく.肺内沈着率が低く.気道での滞留時間が短いため.吸入による局所的な抗炎症作用の発現が困難であった。 また.生物学的半減期が長く.体内に蓄積しやすいこと.視床下部-下垂体-副腎軸に対する抑制作用が増強されることから.推奨されない。
2.気管支拡張剤
気管支拡張剤は.喘息やCOPDの患者さんの症状の予防や緩和に欠かせないものであり.吸入療法が望ましい投与方法となっています。 吸入速効性気管支拡張薬の反復投与は.急性喘息発作に対する主な治療法の一つであり.AECOPDに対しても有効な治療法です。
(1) 速効性β2アゴニスト（SABA）：サルブタモールとテルブタリンがよく使われる。 前者は気道平滑筋に強い弛緩作用を持ち.通常5分以内に作用する。 後者はサルブタモールに比べて作用発現が遅く.気管支拡張作用も比較的弱い。
用法・用量：サルブタモール硫酸塩吸入液。
ネブライジング溶液：5mg/mL。
用法・用量：ネブライザーで噴霧し.決して注射または経口投与しない。 断続的な使用は.1日4回まで繰り返すことができます。 成人：1回0.5～1.0mL（サルブタモール硫酸塩として2.5～5.0mg）を注射用生理食塩液で2.0～2.5mLに希釈する。 希釈液は患者が適切なネブライザーでエアゾールが出なくなるまでネブライズすること。 2.0mL (サルブタモール硫酸塩 10mg) をネブライザーに入れ.患者は緩和が得られるまで.通常 3-5 分間.希釈せずにネブライザーで噴霧を維持することが可能である。
製剤名：テルブタリン硫酸塩ネブライゼーション溶液
ネブライジング溶液：5.0mg/2mL。
用法・用量：初期治療として.吸入式気管支拡張剤は必要に応じて投与し.定期的に投与する必要はない。 体重20kg以上：5.0mg（1バイアル.2mL）/回 .24時間以内に4回まで投与.体重？ 体重20kg未満：2.5mg（ハーフバイアル.1mL）/回.24時間に4回まで投与できる。1回でバイアルを使い切らない場合.ネブライザーで24時間保存できる。
副作用および注意事項： ①β-アドレナリン作動薬では.骨格筋のわずかな震え（通常は手）がよくみられるが.筋肉のけいれんは非常にまれである。 (ii) 時々.頭痛が報告されている。 (iii) 一部の患者では.末梢血管拡張と軽度の代償性心拍数増加が起こることがある。 (iv) 血管神経性浮腫.蕁麻疹.気管支痙攣.低血圧.虚脱などのアレルギー反応は非常にまれである。 吸入後.気管支痙攣が生じた場合又は既存の症状が悪化した場合には.直ちにネブライザー吸入を中止し.患者の状態を把握し.他の治療法に変更すること。 (6)この薬を吸入すると.口やのどが痛くなることがあります。 (vii) 妊娠中は注意して使用し.妊婦への有益性が胎児への可能なリスクを上回る場合のみ.この薬の使用を検討すること。 使用した女性の産後ローションに溶出する可能性があり.期待される利益が可能なリスクを上回らない限り.授乳中の女性には投与しないこと。 (8) 通常.抗うつ剤などの非選択的β遮断薬と併用しないこと。
(2) エピネフリン.イソプレナリン：非選択的β作動薬で.心血管系に重大な副作用があり.アナフィラキシーを除く喘息およびCOPDの治療には一般に推奨されない。
(3) 短時間作用型抗コリン薬（SAMA）：イプラトロピウム臭化物など.β2アゴニストよりも気管支拡張作用が弱く.作用発現が遅いものの持続時間が長い一般的に使用される薬剤。
製剤：イプラトロピウム臭化物吸入用液。
ネブライズ液：500μg/2mL；250μg/2mL。
用法・用量：イプラトロピウム臭化物吸入液は.適切なネブライジングデバイスを通してのみ吸入し.経口投与又は注射は行わないものとする。 まずネブライザーを用意して.ネブライザーの吸入液を入れてください。 バイアルからネブライザーディッシュに溶液を絞り出す。 ネブライザーをセットして.処方箋通りに使用する。 吸入の場合.イプラトロピウム臭化物溶液は通常のネブライジング吸入器と併用することができます。 酸素投与設備がある場合.ネブライザーで吸入した溶液を.酸素流量6～8L/minの条件で吸入するのが最適である。 投与量は個々の患者の必要性に応じて調整する。通常.成人には1回500μg/2mLを吸入する。 (2) 頻脈.動悸.眼球運動障害.消化管運動障害.尿閉などの抗コリン作用による副作用はまれで可逆的ですが.既存の尿路閉塞を有する患者では尿閉のリスクが高くなります。 (閉塞隅角緑内障の患者には注意して使用すること。 他の吸入式気管支拡張剤と同様に.時に咳.局所刺激.まれに吸入刺激による気管支痙攣を起こすことがある。 発疹.舌・口唇・顔面の血管浮腫.蕁麻疹.喉頭痙攣.アレルギー反応等の代謝性反応が報告されています。 (6)頸部閉塞を伴う前立腺肥大症又は膀胱癌の患者には慎重に使用すること。
(4) 複合イプラトロピウム臭化物溶液ネブライザー（2.5mL）：イプラトロピウム臭化物 0.5mg 及びサルブタモール硫酸塩 3.0mg に.β2 刺激薬及び抗コリン剤を含有し.重畳的に気管支拡張作用がある。
剤形：イプラトロピウム臭化物吸入液
ネブライザー：2.5mL；イプラトロピウム臭化物 0.5mg およびサルブタモール硫酸塩 3.0mg （サルブタモール基剤 2.5mg と同等）を含有する。
用法・用量：適切なネブライザー又は間欠的陽圧換気装置により投与する。 12歳以上の成人（高齢者を含む）および青少年向け。 急性発作：多くの場合.2.5mLの治療用量で症状が緩和される。 mLで症状が緩和されない重症例では.2×2.5mLを使用することができる。 維持療法：1日3～4回.2.5mLで十分である。
副作用及び注意事項： β作動薬.抗コリン薬に準ずる。
3.粘液溶解剤
少数のCOPD患者には粘液溶解剤の吸入が有効であると考えられるが.全体として有効性は大きくはないため.現在.COPDにおけるルーチンの使用は推奨されていない。 吸入投与は.気道過敏性を悪化させる可能性がある。
(1) α-キモトリプシン：小～中気道への吸入による治療効果を示す証拠がなく.投与に関する薬理学的データもないペプチダーゼであるため.超音波によるネブライザー治療は禁忌とされている。
(2) アンブロキソール塩酸塩：本剤は製品仕様書ではネブライザーの吸入使用は推奨されていないが.中国では静止パルス製剤によるネブライザー治療の臨床経験が多数報告されている。 ネブライザーの吸入製剤は.海外でも発売されています。 超音波によるネブライズは.プロテアーゼが変性するほどネブライズ液が加熱されるため.推奨されない。
4.抗菌剤
抗菌薬の外用は.皮膚や粘膜にほとんど吸収されず.感染部位で有効な濃度に達しないため.アレルギー反応を起こしやすく.薬剤耐性菌の発生につながるため.避けた方がよい。 現在.中国ではネブライザー吸入用の製剤はなく.臨床現場や多くの研究において.静脈内投与用の製剤が代替物として使用されています。 静脈注射用製剤は.ネブライザーによる投与には全く適しておらず.フェノール類や亜硫酸塩などの防腐剤が含まれているため.気管支喘息を誘発する可能性があります。
(1) ゲンタマイシン：中国ではより一般的に臨床使用されているが.その有効性と安全性はまだエビデンスベースドメディスンでは十分に証明されていない。
(2) アムホテリシンB：エアゾール吸入の場合.成人は毎回5～10 mgを注射用滅菌水で0.2～0.3％に溶解して使用する。超音波ネブライザー吸入の場合.本剤の濃度は0.01～0.02％.1回5～10 mL.1日2回吸入する。 現在.嚢胞性線維症疾患の治療薬としてFDAからネブライザー吸入の認可を受けているトブラマイシン（ノバルティス社：TOBI）[20]を除いて.他の薬剤の安全性は確認されていない。
5.その他
(1) テオフィリン：通常.静脈内注射で使用する。 気管支拡張作用はあるが.SABAより弱く.成人の重度の喘息急性増悪において.β2アゴニストのアドオン治療としてさらなる有用性を示した研究はない。 テオフィリンは.低価格で安全な用量範囲であることから.現在.中国においてCOPDの急性増悪の治療に使用されている主要な薬剤の一つです。 テオフィリンは気道上皮を刺激する作用があるため.ネブライザーによる吸入療法は臨床的に推奨されていません。
(2) 漢方薬の注射：ネブライザー吸入の臨床応用経験と研究が不十分で.有効性と安全性の信頼性がまだ検証されていないため.推奨されない。
一般的な疾患に対する吸入薬と投与量の推奨値
気流制限のある疾患は.特にAECOPDや喘息の急性増悪に対して.ネブライザーの吸入治療の好ましい適応となります。 喘息やCOPDの非急性増悪には.まず定量エアゾール（MDI）やドライパウダー吸入（DPI）などの方法が推奨されます。また.より大量の薬剤を必要とする重症患者や.乳幼児や小児など吸入装置を適切に使用できない患者には.ネブライザーを用いた吸入による投与が検討される場合もあります。
1.研究により.SABA吸入療法は急性喘息発作時に定期的に行うことが望ましいとされています。 急性喘息発作で入院中の患者には.SABAの連続吸入と必要に応じた間欠吸入療法が.連続吸入ができない場合には直接間欠吸入療法が推奨されます。
主な症状 ネブライゼーションプロトコルによる呼吸困難 ● SABA 1時間連続吸入 ● グルココルチコイド 1時間後に症状が緩和しない場合 SAMA追加
SABAとSAMAの併用は.単独療法と比較して.重症喘息の急性発作において肺機能を改善し.入院率を低下させる可能性があります。しかし.軽度から中等度の喘息発作においてSABAとSAMAの併用がSABA単独療法よりも優れた臨床結果を達成できるかどうかは議論の余地があり.併用は過剰治療や経済的な無駄をもたらす可能性があり.特に入院患者ではSABAとSAMA併用に関する証拠は見つかっていません。 SABAとSAMAの併用療法は.特に入院患者において.SABA単独療法よりも臨床的に有効であることは確認されていない。 したがって.軽度から中等度の喘息の急性発作に対しては.SABA単独でのネブライザー吸入治療が望ましく.治療効果が不十分な場合にはSAMAの併用が検討されることになります。
急性の喘息発作では.吸入気管支拡張剤とグルココルチコイドを組み合わせて使用することができます。 高用量グルココルチコイドの併用吸入は.サルブタモール単独吸入に比べ.気管支拡張作用が良好であることを示した研究もある。 特に重度の喘息急性増悪を起こした患者においては，吸入グルココルチコイドを追加した方が全身グルココルチコイドよりも入院率が低いことがわかった． 別の研究では.救急治療室で治療を受けた成人の急性喘息発作において.ネブライザー吸入気管支拡張剤とフルチカゾンプロピオン酸などの吸入グルココルチコイドの併用は.全身性のプレドニゾロンよりも迅速にピーク呼気流量（PEF）と呼吸困難症状を改善し.入院期間も短縮されたことが示されました。
2.AECOPDにおけるネブライザーの吸入療法に関する推奨事項
GOLD Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2011 Revision) では.COPDの急性増悪時には吸入短時間作用型β2作動薬の単独投与.または短時間作用型β2作動薬と短時間作用型抗コリン作用薬の併用が好ましいとされています。 MDIとネブライザーの使用による違いはありませんが.より重症の患者さんには後者が適しているかもしれません。
痰の量が多いAECOPD患者において.SABAの吸入と粘液溶解剤の併用は.痰の除去に相乗効果を発揮する。 前者（サルブタモールなど）は気道を拡張して痰を排出しやすくし.後者（アミロライドなど）は痰を溶かして粘性を下げ.痰の排泄を促進するものです。
ネブライザーを用いた吸入グルココルチコイドは.AECOPDの治療において経口ホルモンと同等の効果があり.経口グルココルチコイド療法の代替となり得るが.比較的高価である。 したがって.AECOPDの治療には.30～40mgを1日14日間経口投与するプレドニゾロン療法が推奨される[28]。
ブデソニド懸濁液 AECOPD：2-4 mg 1 日 2 回 急性喘息発作：1-2 mg 1 日 2 回 フルチカゾン懸濁液 0.5-2 mg 1 日 2 回 [29] サルブタモール硫酸塩 間欠療法 2.5-10 mg 1 日 4 回 持続療法 5-10 mg を生理食塩水で 100 mL に薄めてネブライ ザーのエアゾールによって治療する。 共通投与速度 1～2mg/h テルブタリン硫酸塩 オンデマンド投与 体重20kg超：5.0mg/回.24時間に4回まで投与 体重20kg未満：2.5mg/回.24時間に4回まで投与 臭化イプラトロピウム 0.5mg 安定期になるまで反復投与.間隔は治療効果に応じて決定 複合イプラトロピウム臭化液 根粒菌注射剤 イプラトロピウム臭化物0.5mg及びサルブタモール硫酸塩3.0mgを1日3～4回投与する。
ネブライザー吸入療法の副反応と注意点
1.ネブライザー吸入療法の合併症とリスク：（1）薬剤関連副作用.（2）気管支痙攣.（3）院内感染.（4）気道熱傷.（5）気道水分補給の不備。
2.注意事項：（1）汚染や交差感染を避けるため.定期的にネブライザーを消毒し.交差感染を避けるため.患者1人につき1台のネブライザーを推奨する。 (2) 重篤な不整脈の発生を避けるため.特に高齢者ではβ作動薬の過量投与を避けること。 (3) 一部の患者では.ネブライザー吸入後に気管支拡張ではなく.気管支痙攣が誘発される。いわゆる「治療パラドックス」であり.薬液の低張性.保存料によるもの.エアゾールの低温.薬液に対するアレルギーが原因である場合がある。 原因を探り.予防策を講じなければ間に合わない。 (4) 呼吸器への刺激が強い薬剤は.エアロゾル吸入に使用しないこと。 アルカリ性溶液.高張食塩水.蒸留水は.気道過敏性亢進.気管支痙攣を引き起こすことがあるので.ネブライザー吸入は避けてください。 また.油性の製剤は.脂質性肺炎を引き起こす可能性があるため.吸入投与は行わないこと。 (5) 圧縮空気・酸素駆動ネブライザー吸入療法を行う場合は.一定の流量（6～8L/min）及びチューブの開通性を維持すること。 (6) 超音波ネブライゼーションは加熱効果があり.薬剤（ブデソニド等）の組成を破壊する可能性がある。
V. 医薬品配合の注意点
適合表は.グルココルチコイドや抗菌薬など.一般的に使用される点滴薬の適合性について.医療関係者が簡単かつ迅速に参照できるようにしたものです。 Trissel Stability of Mixed ComponentsとTrisselの2つの臨床薬学データベースは.同じネブライザーで組み合わせて使用する様々な薬剤の適合性や安定性データなど.幅広い吸入薬剤の包括的なデータを提供します。
薬剤の相性
注：濃い緑色の網掛けにCの文字があるものは.その組み合わせの安定性と適合性を確認する臨床試験による証拠があることを.青色の網掛けにRの文字があるものは.適合性を評価する証拠が不十分であるが.わが国では豊富な臨床報告があることを.赤色の網掛けにXの文字があるものは.適合しないか不適切であるとする証拠があること.黄色の網掛けにNIがあることは適合性と適合性の評価には証拠が不十分であること.そしてその組み合わせが不適切であるとする証拠を示しています。 互換性を評価するための十分な証拠がないため.今後さらなる証拠が得られない限り.このペアリングは避けるべきである
aブデソニド（パルミコート）の製造元（アストラゼネカ社）は.ブデソニドとクロモグリク酸（インタール）の混合物に濁りが生じるとしていますが.この情報は医薬品の説明書には記載されておらず.試験による確認もされていません。
b メーカーは.クロモグリク酸（インタール.キング製薬）をサルブタモール（ベントリン.グラクソ・スミスクライン）.フェノテロール（ベロテック.ベーリンガー・インゲルハイム）.イプラトロピウム（アルペント.ディーラボラトリーズ）.テルブタリン（ブリカンエル.アストラゼネカ）で確認した。 互換性がある。
cイプラトロピウム臭化物（アトロベント.ベーリンガーインゲルハイム）の医薬品添付文書には.イプラトロピウム臭化物は沈殿を生じるのでクロモグリク酸と併用すべきでないと記載されています。 クロモグリク酸とイプラトロピウム臭化物の混合直後に報告された白濁は.クロモグリク酸中の未知の賦形剤の作用によるものと考えられ.メーカーは白濁を製剤中の塩化ベンザルコニウムによるものと考えています。 しかし.イプラトロピウム臭化物は.ネブライザーで経口吸入したクロモグリク酸ナトリウム溶液と混合すると.1時間化学的に安定であることも報告されている。
dAmbroxol hydrochloride (Mucosolvan, Boehringer Ingelheim) は.製品添付文書ではネブライザーの吸入用として推奨されていない。
e サルブタモールとイプラトロピウム臭化物の混合吸入剤（コンビベント.ベーリンガーインゲルハイム）があり.その添付文書には.この製品と他の医薬品を同じネブライザーで混合しないようにと記載されています。