肝悪性腫瘍は中国で比較的よく見られる悪性腫瘍であり.現在の肝癌治療の原則は外科治療を主体とし.インターベンション治療や生物学的治療を加えた総合的治療である。 近年.肝悪性腫瘍の低侵襲外科診断と治療の分野では.新しい研究成果.新しい概念.新しい技術が出現している。 肝切除は不規則な局所切除から通常の肝葉切除.解剖学的肝分枝切除へと移行し.その包括的な手術手技はますます成熟し.完全なものとなっている。 肝腫瘍の低侵襲外科治療は.いかに腫瘍を繊細かつ正確に切除し.正常肝を損傷から最大限に温存するかに主に反映されていると言える。
術前評価
肝腫瘍切除の術前評価は.3つの基本的な疑問.すなわち.手術が可能か？ どのように手術するか？ どの程度切除するか？
①腫瘍の位置.腫瘍の大きさ.肝臓の肝硬化の有無と程度.隣接する肝内幹血管.胆管および肝外重要臓器や血管との関係.転移の有無など.
②肝臓の全体的な機能状態.肝臓の予備能.必要であれば検査項目から示唆される肝排泄検査など。 以上の2点を組み合わせて.腫瘍切除を前提とした切除可能肝量を決定し.手術の可否を予備的に判断し.最も適切な手術計画を選択します。
理にかなった肝切除
器械の適用 すべての肝切除術式において.合理的かつ標準的な手術器具の使用が必要であり.低侵襲手術には非侵襲的あるいは低侵襲的な器具が必須条件である。 一般的には.電気ナイフ.アルゴンガスナイフ.超音波吸引ナイフ.バイポーラ電気凝固などを交互に総合的に用いて肝実質の解離を行い.解離の過程では.扱う血管や胆管の太さの違いにより.絹結紮や縫合による解離.チタンクリップによる閉鎖からの解離.局所バイポーラ電気凝固クランプ.焼灼止血などを使い分け.切片表面の出血をうまくコントロールします。
肝門脈遮断術の応用 肝切除の際に肝門脈遮断術を合理的に応用することは.手術の成功に極めて重要である。 肝血流を局所的に合理的に遮断することは.肝浸潤出血の減少や偶発的出血時の出血抑制に寄与し.止血を直視下で行うことができるため.低侵襲手術でも守るべき原則である血だまりの中での盲目的な手術を避けることができる。
特筆すべきは.肝門部止血術を施行する場合.患者さんの術前の肝機能予備能.術者の経験や技術レベル.予想される手術時間.病変の位置や大きさ.血管系への侵害の有無などによって.肝門脈遮断の時間や位置を判断し.必要であれば随時調整し.局所的な肝門脈遮断によるダメージの少なさと.全肝血流遮断によるリスクの少なさの間の解を見出すことである。 術直後の「失血・酸素欠乏障害」とその後の肝細胞の「虚血再灌流障害」の最適なバランスを見つけ.温存肝の虚血再灌流障害による術後肝不全を回避するように努めている。
超音波の術中応用 腫瘍を確実にきれいに切除し.残存肝への影響を最小限に抑え.腫瘍切除の正確性.低侵襲性.低損傷を達成するために.超音波を術中に応用することができる。 超音波画像診断と外科手術の有機的な組み合わせは.術中の腫瘍位置の特定.術前にデザインした切除アクセスの修正.切除後の再決定において独自の利点がある。 具体的には.術中超音波診断により.正確な術中判断.適切な位置での切除.清潔な術野.術後の残存肝の保護などが可能となる。
著者のセンターでは.肝腫瘍切除術を行う際に.ほぼ独占的に術中超音波検出を使用しており.良好な結果を達成し.麻酔と手術時間を短縮し.残存肝機能が過度に損なわれないようにし.患者は術後肝機能から速やかに回復し.臨床結果は明らかである。 肝癌の介入治療における超音波検査の応用も非常に広範であり.介入治療の成功の鍵は腫瘍を包括的に破壊することであり.そうでなければ局所治療が非常に成功しても再発は避けられない。
腹腔鏡下肝切除の妥当性
腹腔鏡下肝切除は.開腹手術の根治的原則に従わなければならない。
①腫瘍と周辺組織の全切除を重視すること.
②腫瘍操作の非接触を原則とすること.
③適切な郭清断端.
④リンパ節郭清を徹底すること。 リンパ節郭清 腹腔鏡下肝切除術は.消化器外科手術と比較して.ほとんどの肝悪性腫瘍では定型的なリンパ節郭清を必要とせず.郭清後の再建や腹腔鏡下での縫合・結紮などの煩雑なステップもないため.一定の利点があり.多くの学者は肝悪性腫瘍の治療法としてより望ましいと考えている。
以上の原則から.悪性腫瘍に対する腹腔鏡下肝切除は.以下のプロトコールに従って行われるべきです：
①術中の腹腔鏡超音波検査は腫瘍の位置を特定し.腫瘍切除の指針となります；
②切除前に腫瘍との血流を可能な限り遮断し.血管隔離を行います；
③検体は切開部の汚染を避けるため.ワンタイム・バッグに入れてから摘出します。
③切開部の汚染を避けるため.検体はディスポーザブルバッグに入れて取り出す。
④切刃が腫瘍から1cm以上離れていることを確認し.必要に応じて術中凍結検査を行う。
⑤病変を見逃さないよう.術後に腹腔鏡超音波検査を行う。
腹腔鏡手術では手の触診がないため.開腹手術のように腫瘍が肝実質の深部にある場合.術中の触診で腫瘍の位置を確認することは困難である。 文献によれば.腹腔鏡下肝切除の約10％において.切除断端が陰性または十分に安全な断端が得られないことが報告されている。 術前の強調CTやMRIは非常に重要であり.腫瘍の正確な位置や血管系との重要な関係をさらに示すために.必要に応じて薄層スキャンや3次元再構築が可能であり.手術計画の良い指針となる。 術中の腹腔鏡超音波検査は.器具で腫瘍を圧迫することを避けながら.手術手技をガイドするために使用すべきである。
その他の非外科的低侵襲治療の進歩
肝腫瘍に対する非外科的低侵襲治療の進歩は.主に経カテーテル肝動脈化学塞栓療法（TACE）.ラジオ波焼灼療法（RFA）.経皮的無水エタノール注入療法（PEI）.生物学的療法.分子標的治療など.さまざまな分野に反映されている。 近年.これらの領域でも新たな特徴が現れており.研究がより集中しているいくつかの領域における関連する進歩について簡単に説明する。
TACE TACEは.肝細胞癌腫瘍の血液供給は主に肝動脈が担っているという事実に基づいており.インターベンション技術の助けを借りて腫瘍の血液供給を遮断することで.腫瘍を虚血により萎縮・壊死させることができる。 しかし.TACEは化学療法薬と併用することで.腫瘍の血液塞栓と局所化学療法の2つの役割を果たすことができ.より確実な治療効果が期待できるため.手術が困難な進行肝細胞癌に対する第一選択となっている。
さらにメタアナリシスでは.TACEは進行肝細胞癌患者の3年生存率を有意に改善し.肝動脈と門脈の化学塞栓療法を併用することで.有効性と無腫瘍生存率をさらに改善できることが示されています。 近年.TACEはこれまでの単独使用から.新しい塞栓剤と化学療法剤の併用に移行しており.有望な結果も出ている。
局所焼灼療法 この方法は.かつてPEIに取って代わった肝細胞癌の局所低侵襲治療の強力な手段であり.高密度焦点式超音波.マイクロ波凝固療法（MCT）.レーザー熱焼灼療法（LTA）.RFAなどがあり.その中でもRFAは最も積極的な効果があり.正確な効果があり.外傷が少なく.患者の苦痛が少なく.明確な重篤な合併症がなく.何度も繰り返すことができ.複数の画像診断に適している。 RFA療法は肝癌に対してより効果的な低侵襲治療法であり.正確な治癒効果があり.外傷が少なく.重篤な合併症がなく.繰り返し適用可能で.様々な画像診断技術に適しており.動的な評価が可能であるという利点がある。 現在.RFAは手術不可能な肝癌患者の緩和治療として.主に直径3cm以下の悪性腫瘍に使用でき.90％の壊死効果を得ることができる。RFAは.早期.単発.より複雑な部位にあり.外科的切除が困難な小型肝癌や末期肝癌の治療に重要な手段である。 現在.臨床では多くの低侵襲治療が複合的かつ連続的に適用されることが年々増加しており.その効果は単独適用よりも明らかに優れている。
解説
従来.肝胆道系の悪性腫瘍の治療は.依然として直接的な外科治療に傾斜しており.低侵襲的介入は.患者の腫瘍が末期で状態が悪く.合併症が多く外科治療が困難な場合に実施されることがほとんどである。 科学技術の進歩.概念の更新.決定的な証拠に基づく医学的エビデンスの出現により.臨床腹腔鏡.TACE.RFA.PEI.マイクロ波治療.凍結療法.レーザー焼灼術などの低侵襲治療が台頭し.適用範囲が徐々に拡大し.治療効果も絶えず向上しており.肝・胆道腫瘍の臨床外科治療の良い補助となり.医学的治療計画の策定における選択の幅が広がっている。 さらに重要なことは.医学の発展.人文医学の台頭.医療モデルの進化.エビデンスに基づく医療という概念の普及と認知に伴い.伝統的な外科概念の継承が新たな変化を遂げつつあることである。「最小限の外傷で最適な回復を勝ち取る」という低侵襲外科概念は.現代外科によって推進され.支持され.新たな概念は.伝統的な経験的外科モデルを現代の精密外科モデルへと推進し.新たな概念となっている。 新しいコンセプトは.伝統的な経験的な手術モデル現代精密手術モデルへの変換を推進しています。 伝統的な生物医学モデルは.病気中心.技術指向であるが.徐々にエビデンスに基づく意思決定と低侵襲治療.患者中心であり.全体的な健康と本質的な生活の質の向上を強調し.現代的な人間性医学と一致しているに置き換えられている.現代外科の新しい開発方向を反映します。