内視鏡脳外科手術は.現在.低侵襲脳外科手術の中で最も重要かつ活発な分野の一つとなっています。 中でも.内視鏡下経鼻頭蓋底手術は.鼻の自然空洞を利用し.脳組織を引っ張ることなく.病変部を完全に露出させ.病変部を最大限に除去することができ.その低侵襲性.術後の早期回復.低コスト性により.大多数の患者の利益となり.より多くの頭蓋底外科医の関心を集め.今後の頭蓋底手術の発展に必至のトレンドとなるであろう。 A, 内視鏡下経鼻頭蓋底手術の歴史 頭蓋底病変の治療における内視鏡技術の使用は.1963年のGuiotら[1]の下垂体腺腫手術における内視鏡の革新的使用にさかのぼることができる。 1981年Wigandは脳脊髄液鼻漏の修復成功に内視鏡を使用したと報告し.1992年Jankowski [2] は経鼻内視鏡を用いて下垂体腺腫除去が内視 鏡手術となったと発表している。 JhoとCarrau [3] は1997年に.下垂体腺腫の除去に対する経鼻アプローチの臨床使用における経験について詳述している。 その後.耳鼻科医と脳神経外科医の共同作業により.内視鏡的経鼻アプローチの技術や適応が開発され.多くの成果が得られています。 この分野では後発ながら成果を上げ.国際的なレベルに達している分野もあります。 次に.現在の内視鏡下経鼻頭蓋底手術の分野は.標準的な内視鏡下経鼻アプローチ（SEEA）と拡大内視鏡下経鼻アプローチ（EEEA）に分けられる[4]。 SEEAは.単鼻孔手術.中鼻甲介の外挿.翼状片洞前壁の鞍部への切除が特徴で.下垂体腺腫.Rathke嚢胞.鞍部内頭蓋咽頭腫.脳脊髄液鼻漏などの病変に対応する。 このため.翼状片洞前壁の半切除.後中隔の切除.二重鼻孔操作など.病変部位によってSEEAの改良・バリエーションが多くなっています[5]。 EEEAは.内視鏡解剖学の理解.止血技術の高度化.内視鏡器具の改良.頭蓋底再建の材料や技術の開発により発展してきたもので.露出する部位により次のように分類される。 1. 経皮的アプローチは冠状動脈から視神経交差溝までの広い範囲を露出し.解剖学的重要構造も少なく.容易かつ安全に露出することが可能である。 神経組織に影響を与えず.血液供給動脈を優先し.腫瘍とそれに浸潤する骨や硬膜を完全に切除できる利点があります。 2.経蝶形骨アプローチ 翼状骨高原と鞍部結節の骨を切除することにより.鞍上プールと前視交叉プールを露出させることができる。 これにより.鞍部リンパ節の髄膜腫.下垂体腺腫.鞍上や三脳室の頭蓋咽頭腫の摘出.視神経管の減圧が可能となります。 この手術の利点は.脳組織を引っ張ることなく腫瘍の成長軸の方向に行い.視交叉.下垂体茎.視床下部.上垂体動脈などの重要な構造を明確に露出・保護し.直視下で腫瘍を周囲の血管や神経構造から切り離すことができる点です。 当科では.中国で初めて頭蓋咽頭腫の三室鞍上部を拡大アプローチで対応し.術後の内分泌障害も少なく.満足のいく結果を得ることができました[6]。 2004年.Jhoら[7]は海綿静脈洞領域への内視鏡的経鼻アプローチを用いて解剖学的研究と臨床応用を行い.このアプローチの実現可能性を確認した。 海綿静脈洞の側壁には.動静脈神経.三叉神経.距骨神経が存在するため.EEEAにより脳組織や上記脳神経の引きつれを回避でき.海綿静脈洞に内側から侵入した下垂体腺腫や脊索腫の管理を容易にすることが可能です。 4.経後方床突起アプローチ 上方斜面.後方床突起.背側鞍骨を切除することにより.峡部プールを露出させる。 後鞍型頭蓋咽頭腫.下垂体腺腫や髄膜腫.上斜辺の脊索腫などに使用できます。 この部位に対するEEEAの利点は.下垂体を上方に移動させることで下垂体後部を露出させ.下垂体機能の保護に重要な役割を果たすことである。 この部位への内視鏡的アプローチの利点は.明瞭な露出.解剖学的構造の認識.両側病変の同時管理による全切除率の向上です。 このアプローチは.中斜面と下斜面の骨と岩の先端部分を含み.前部と拡張したポンツーンプールの露出を可能にします。 岩手県内の病変は.主に脊索腫.脊索肉腫.髄膜腫.胆嚢腫とその転移があります。 この部位の病変に対してEEEAを使用することで.良好な治療成績が得られることが報告されている[9]。 6.頭蓋頸部接合部 大後頭孔.後頭顆.頸孔.歯状骨.C1.C2骨を含む領域で.主に大後頭孔領域の髄膜腫.頸孔領域の傍神経節腫.脊索腫.歯状奇形が存在する。 経鼻的アプローチは.C3の下斜面から上縁までを露出させることができ.微小な死腔をよりよく明らかにし.歯状突起の先端を最初に明らかにすることができ.正中線に沿って操作するので血管神経との干渉が少なく.術後できるだけ早く経口栄養ができる利点があります。 7.下側頭蓋窩と翼口蓋窩 この領域への手術アプローチは主に上顎洞アプローチと拡大翼口蓋孔アプローチからなり.その範囲は両者で異なっている。 内視鏡下経鼻頭蓋底手術関連機器・技術 1.内視鏡下経鼻アプローチは.マイクロサージェリーの比類なき利点があることが多く報告されており.徐々にコンセンサスになりつつあります。 ただし.関連する機器や技術的な要件がいくつかあります。 内視鏡の選択は.経鼻アプローチのために.通常0と30度.4ミリ径.作業チャネルなしで18〜30センチメートル長さの硬性内視鏡であり.時には2.7ミリ径内視鏡が必要とされ.45と70度の内視鏡は.複雑な手術を実施するいくつかの行き詰まりを観察することができます。 内視鏡用光源の明るさは非常に重要で.頭蓋底手術に対応するためには300度のキセノンランプが必要で.同じ内視鏡用光源でも内視鏡本体によって光の明るさが異なります。 内視鏡による経鼻アクセス頭蓋底手術では.通常の内視鏡機器に加え.高速研磨ドリルやニューロナビゲーションシステムが不可欠な機器となります。 髄膜腫などの固形腫瘍には.超音波ナイフが有効です。 内視鏡的経鼻アプローチでは.現在.ほとんどの術式が「2人4手」の協力体制を提唱しており.それを前提に腫瘍摘出のためのマイクロダイセクション技術が今も重視されている。 2.内視鏡的止血術と頭蓋底再建術 Kassam［10］らは400例の経験をまとめ.内視鏡手術にガンタイプのバイポーラ装置を使用することを提案した。 また.専用に設計された止血クリップを使用することもできます。 また.Avitene.Floseal.Syvekなど.多くの圧迫止血用素材が不可欠です。 静脈出血に対しては.粘膜出血には温生理食塩水によるフラッシング.骨出血には骨蝋や高速研磨ドリル.静脈洞出血には「サンドイッチ」圧迫が行われます。 動脈性出血の場合.術野の出血を温生理食塩水で洗いながら吸引し.部位を特定した上でバイポーラ電気凝固や止血クリップで止血するため.2名の術者の協力が必要です。 標準的な内視鏡下経鼻鞍部再建術は比較的簡単である。拡張経鼻アプローチによる大きな頭蓋底欠損は.脳脊髄液漏出.頭蓋内感染.髄膜膨隆など一連の重大な合併症を確実に引き起こすため.頭蓋底再建は解決すべき必要な問題である。 復元技術で重要なのは.復元する素材と方法です。 理想的な再建材は.可塑性に富み.強度と柔軟性に優れ.組織が安定し.MRIやCTの所見に影響を与えないことです。 例えば.LactoSorb（82%のポリ乳酸と18%のポリグリコール酸の複合体）は.70℃で容易に可塑化し.室温に戻すと固まり.1年以内に自己吸収する[11]。 また.硬膜の代替品であるヒト心臓包材「Tutoplast」やコラーゲンマトリックス「Duragen」は.柔軟でトリミングしやすいという利点がある。 血管の先端を持つ自家粘膜フラップも重要な新しい修復であり.最もよく使われるのはHadad-Bassagasteguyフラップ（HBF）で.頭蓋底欠損の再建ニーズの大部分を満たしている [12] 。 現在.主に使われている再建方法は.多層膜修復法です。 クモ膜と硬膜の間.硬膜と頭蓋底の間.頭蓋底と鼻腔の間に複数の層を充填し.確実な再建層を形成することができます。 先端鼻中隔粘膜フラップとバルーン支持法を組み合わせた多層再建により.脳脊髄液漏れの発生率を50%から5%未満に抑えることができると報告されています。 内視鏡下経鼻頭蓋底手術では.大きさ.側方への広がり.血液供給.質感.癒着.神経・血管・硬膜などの隣接構造を正確に把握するため.術前の画像診断が安全な手術に不可欠です。 術前に鼻の構造を注意深く撮影することは.合併症を予防するためだけでなく.手術アプローチや手術計画の選択に役立つため.必要かつ不可欠です。 手術アプローチや病巣自体の評価を向上させる新しい画像技術が開発されれば.術者は手術のシミュレーションを行い.現実的な手術計画を立てることができるようになり.また手術のリスクを評価し.事前に回避しようとすることができるようになるのです。 第四に.中国の内視鏡的経鼻頭蓋底手術は.まだ問題解決に注力する必要がある。中国の内視鏡的経鼻頭蓋底手術は.後発ながら.近年.大きな進展もあったが.まだ一般化していない。 このような状況になった理由はさまざまです。 1）脳神経外科医と耳鼻咽喉科医との連携が不十分で.そのほとんどが孤独な状態にあり.互いの長所を補い合うことが難しい 2）頭蓋底手術はマイクロサージャリーで十分可能という保守的な考え 3）内視鏡や関連器具が初期に不足しており.脳神経外科医に内視鏡手術への自信を失わせる 4）トレーニングやコミュニケーションが不十分 5）内視鏡内視鏡手術ができない などが主因としてあげられる。 ) 内視鏡的経鼻アプローチ手術における止血と頭蓋底再建の困難さ。 内視鏡的経鼻アプローチによる頭蓋底手術は.従来のマイクロサージェリーに比べてメリットがあり.「小さな穴でも大きな穴」と表現することができます。 しかし.その長所を十分に理解・認識することに加え.短所を自覚し.長所を伸ばし.短所を回避し.病院の設備や術者の経験を考慮しながら.一歩一歩この技術を発展させていくことが重要である。 脳神経外科と耳鼻咽喉科の同僚が緊密に連絡を取り合い.協力することで.中国における経鼻内視鏡頭蓋底手術の適応がさらに拡大し.技術がさらに向上し.より多くの脳神経外科医が内視鏡頭蓋底手術に専念し.中国の より多くの脳神経外科医が内視鏡下頭蓋底手術に専念し.中国の内視鏡下頭蓋底手術のレベルが国際的な先進レベルに追いつくことができるようになるでしょう。