自己免疫性肝炎について.患者からネット上でよく質問がある。 中国では.慢性肝障害を引き起こす疾患としてはB型遅発性肝炎が最も一般的であるが.近年.自己免疫性肝疾患の罹患率が増加傾向にあり.自己免疫性肝疾患は通常.自己免疫性肝炎（AIH）.原発性胆汁性肝硬変（PBC）.原発性硬化性胆管炎（PSC）の3つのタイプに分けられ.上記によるもののほかに また.これらの疾患のいくつかの重複や変異によって生じる重複変異症候群がある。 以下に.一般的なAIHについて簡単に説明しますので.AIHが疑われる患者さんや確定診断された患者さんは.本疾患の発生.発症.治療.予後について予備知識を持ち.関連する検査や治療に協力することで.より良い結果を得ることができます。
I.概要：
慢性肝炎の特定のタイプは.主に女性で.黄疸.顕著なガンマグロブリンの上昇.無月経を伴い.しばしば後期に肝硬変に進行する.1950年にWaldenstromによって最初に同定されました。 後にマッキーは.臨床症状や自己抗体がSLEと類似していることから.この病気を「ルポイド肝炎」と命名した。 1992年.国際自己免疫性肝疾患会議では.自己免疫性慢性活動性肝炎を総称して “自己免疫性肝炎 “と呼んだ。 “1992年.国際自己免疫性肝炎会議（International Conference on Autoimmune Hepatitis：AIH）は.非ウイルス性自己免疫疾患として制定され.罹病期間6ヶ月という制限は撤廃された。 <定義：高グロブリン血症.複数の自己抗体の存在.および肝臓の慢性壊死性炎症を特徴とする原因不明の疾患。 基本的な病理学的変化は.肝小葉周囲の壊死と.リンパ球.単球.形質細胞の著明な浸潤を伴う橋状壊死である。
Ⅲ.疫学：AIHの有病率は.欧米諸国では人口10万人あたり0.1～1.2人である。 日本では10万人あたり0.015-0.08人である。 中国では報告されていない。
病因は不明であり.いくつかの説がある：自己免疫異常（CTL.ADCC）.遺伝的要因（HLA-DR3.HLA-DR4）.ウイルス感染（分子模倣説）.薬物要因.食品添加物 包装または加工されたポテトチップス.フライドポテト.トウモロコシや小麦ベースのスナック菓子.様々な清涼飲料水などの高消費量
IV.類型：通常はない。 V.一般的な自己抗体：抗核抗体(ANA).抗平滑筋抗体(SMA).抗肝・腎ミクロソーム-1抗体(LKM-1) 抗体-1（LKM-1抗体）.肝細胞質蛋白1型に対する抗体（LC-1抗体）.抗好中球細胞質抗体（抗好中球細胞質抗体）.抗肝膵自己抗体( 抗溶性肝抗原抗体(SLA).抗好中球細胞質抗体(LP).抗肝膵自己抗体(LP).抗溶性肝抗原抗体(ASGPR).抗ヒトアシアグリコプロテイン受容体抗体(ASGPR).抗溶性肝抗原抗体(SLA)。病理学的変化は慢性活動性肝炎の典型的なもので.コンフルエント領域（界面肝炎）にリンパ球や形質細胞の著しい浸潤がみられ.好酸球や好中球が少数認められる。 通常.破片壊死（PN）.橋渡し壊死（隣接するPN）および汎細管壊死.または重症例では隣接する汎細管壊死が融合して亜塊状壊死および巨大壊死（亜塊状.巨大壊死）として認められる。 ステトーシスはあまりみられない。 高活性病変から肝硬変への移行は.しばしば発症後2年で起こる。 最終的には大結節性肝硬変に発展する。
VII.臨床症状
1.発症と経過：慢性で長期にわたる経過をとることが多い。 ほとんどの患者は緩徐に発症し.病気の進行に伴い.後期には肝硬変や門脈圧亢進症を発症することがある。 発症時に特異的な症状はなく.他の疾患と誤診されやすい。 また.急性に発症する患者もおり.約25％の患者はウイルス性急性肝炎と同様の発症である。
2.性別と年齢：女性に多く.男女比は1:4-6である。 思春期に発症することが多く.患者の約50%は10～20歳である。 更年期の女性に発症する患者もいる。
3.主な症状と徴候：患者さんの症状は慢性肝炎と同様で.脱力感.食欲不振.吐き気.脂っこいものを嫌う.腹部膨満感などがよくみられます。 微熱.上腹部や肝臓周辺の痛みがみられることもある。 女性では月経不順や無月経が多くみられます。
黄疸はより一般的で.ほとんどが軽度または中等度であり.深い黄疸はあまり見られません。 約20％の患者は黄疸がないこともある。 肝臓や脾臓が大きく.クモ状母斑や肝掌を伴うこともある。 肝硬変に進行すると.腹水や下肢の腫脹がみられることもある。
肝外症状：関節痛：左右対称性.徘徊性.再発性.関節変形を伴わない；皮膚病変：発疹.皮下出血斑または点状出血.毛細血管炎；血液学的変化：軽度の貧血.白血球減少および血小板減少.クームス試験陽性の溶血性貧血はまれであるが.少数が好酸球増加を伴うことがある；胸部病変：胸膜炎.無気肺.間質性線維症または線維性肺胞炎。 線維性肺胞炎.肺動静脈瘻.肺高血圧症；腎病変：糸球体腎炎.腎尿細管性アシドーシス。 内分泌疾患：クッシング徴候.橋本甲状腺炎.粘液性水腫.甲状腺機能亢進症.糖尿病.男性では乳房肥大.女性では月経不順に類似する；SS.SLE.RAなどのリウマチ性疾患はAIH患者では珍しくない。 潰瘍性大腸炎の患者もいる。
4.臨床検査：
肝機能検査：血清ビリルビンは軽度または中等度に上昇することが多く.血清トランスアミナーゼは主に上昇し.γ-グルタミルトランスペプチダーゼ（GGT）.アルカリホスファターゼ（ALP）も上昇する。
免疫血清学的検査：AIH患者の血清中には様々な自己抗体が検出され.本疾患の特徴的な臨床症状であり.診断の主な根拠となります。
5.主な特徴は以下の通りです。
ほとんどの患者において.発症は遅く緩徐である。
血清ガンマグロブリン値は有意に上昇し.IgGが優位である。
血清トランスアミナーゼは軽度または中等度に上昇。
ANA.SMA.LKM.SLA/LPなどの自己抗体が血清中に高力価で検出されることがあります。
ウイルス性肝炎のマーカーはすべて陰性です。
肝臓の病理組織学的検査では.遅効性肝の組織学的変化.例えば.合流帯のデブリ様壊死や.小葉の中心部と合流帯の間のブリッジ様壊死が認められ.著明なリンパ球や形質細胞の浸潤を伴う。 胆管損傷はない。
ウイルス性肝炎.原発性胆汁性肝硬変.原発性硬化性胆管炎.肝臓への薬物障害.肝腫大（ウィルソン病）.アルコール性肝疾患.その他の自己免疫疾患など.他の肝疾患の原因が除外されていること。
アルコール乱用がなく.肝毒性薬剤を最近使用していない。
副腎皮質ステロイドや免疫抑制剤による治療が有効である
VIII.治療
治療の目的は.迅速な寛解をもたらし.持続的な寛解状態を維持することである。
1.一般的な治療：身体活動を制限し.適宜休息する。 アルコールは避ける。 低脂肪.高タンパクでビタミンの多い食事をとる。 肝臓に有害な薬剤は避ける。
2.薬物療法：
2.1副腎皮質刺激ホルモン：一般的に使用される製剤はプレドニゾンまたはプレドニゾロンである。
副腎皮質刺激ホルモンで治療された患者のほとんどは.臨床症状の軽減や肝機能検査項目の改善に加えて.肝臓の病理組織学的な改善も程度の差こそあれ認められますが.ほとんどの学会による追跡調査では.最終的に肝硬変を発症する可能性の有意な低下は認められていません。
通常.プレドニゾンまたはプレドニゾロンとして1日40～60mgを長期に経口投与し.臨床症状や肝機能の生化学的パラメータが改善し寛解に達した後.減量することができるが.減量はゆっくりと行わなければならない。
副腎皮質ステロイド単独療法で寛解が得られない場合は.アザチオプリンなどの免疫抑制剤との併用療法を考慮する。
プレドニゾロンは副腎皮質ステロイドの最良の選択であり.経口プレドニゾンは治療効果を発揮する前に肝臓でプレドニゾロンに変換されなければならず.肝機能障害のある患者ではこの変換が障害されることがある。
副腎皮質ステロイドの副作用には.満月様顔貌.にきび.多毛.骨粗しょう症.体重増加.血圧上昇.糖尿病の誘発.二次感染への感受性などがある。
2.2アザチオプリン：AIHの治療におけるアザチオプリン単独の有効性は乏しく.通常.効果が不十分な場合.副腎皮質刺激ホルモンによる副作用がある場合.副腎皮質刺激ホルモン療法後に寛解した場合などにアザチオプリンと併用されます。 通常.プレドニゾロンとして1日30～40mg.アザチオプリンとして1日75～100mgを投与する。アザチオプリンの副作用は主に骨髄増殖の抑制であり.大量投与や長期コースの治療ではこの点を考慮し.血液の変化をモニターする必要がある。 さらに.粘膜潰瘍.吐き気.食欲不振.脱毛などの副作用も起こりうる。
2.3 その他の肝保護薬：
例えば.グリチルレチン酸製剤.シリマリン製剤.肝保護効果のある各種漢方薬.ウルソデオキシコール酸など。 閉経後女性.肥満.情緒不安定.糖尿病.不安定高血圧.骨粗鬆症.にきびなど。
単剤併用療法
1週目 プレドニン60mg/d プレドニン30mg/d.アザチオプリン50mg/d
2週目 プレドニン40mg/d プレドニン20mg/d.アザチオプリン50mg/d
3週目 プレドニン30mg/d プレドニン15mg/d.アザチオプリン50mg/d
4週目 プレドニン30mg/d プレドニン15mg/d.アザチオプリン50mg/d
4週目 週目 プレドニン30mg/d プレドニン15mg/d.アザチオプリン50mg/d
維持期 プレドニン20mg/d プレドニン10mg/d.アザチオプリン50mg/d
3.3 免疫抑制効果の判定基準：
完全寛解 ①症状の著明な改善または基本的消失。 (肝機能の改善。 (iii) 肝生検で正常値に戻るか.病変の活動性が最小になる。
部分寛解 治療開始12ヶ月までに肝機能が正常に戻らない.または肝機能は正常に戻ったが肝組織学的にまだ炎症が持続している。
効果なし 症状の改善に関係なく.以下のいずれかに該当する場合は効果がないとみなされる：(i)治療開始6ヵ月までにそれ以上の改善が見られない。 (ii) 治療の前後で肝生検で有意な改善が見られない。
治療の失敗 疾患活動性の指標が改善しても.症状が悪化し.病状が悪化している。
再発 治療により完全に寛解した後.ALT/ASTが再び正常値の2倍以上に上昇し.肝生検で再び活動性が認められる。
IX.肝移植
薬物療法が奏効せず.病期が進行した患者には肝移植が考慮される。
肝移植後もAIHは再発する可能性があるため.AIHの再発率を下げるために免疫抑制療法を継続する必要があります。
持続的な自己抗体陽性とAIHの再発には明確な関係はありません。
治療中止後に再発した患者さんでも.最初に行った導入療法を再開することは可能であり.完全寛解を再び得ることは通常可能です。 再発を繰り返す患者では免疫抑制による副作用の発現率が高いことから.導入療法で寛解（臨床症状が消失し.ALT/ASTが正常値の上限の2倍以下に戻ること）を得た後は.低用量の免疫抑制による維持療法を長期間行い.寛解を維持する必要がある。 免疫抑制療法に対するAIH患者の反応は遺伝的背景と関連していることが知られており.HLA-DR3陽性患者では完全寛解が少なく再発が多く.陰性患者ではその逆である。
X. 予後
自己免疫性肝炎の予後は.炎症活動の重症度と宿主の遺伝的資質に関連しており.重症患者では未治療の10年死亡率は90％である。 適切な免疫抑制療法により.活動性の高い自己免疫性慢性肝疾患患者の約60％は3年以内に静止し.5年後の平均生存率は90％である。