肝硬変と診断された46歳の女性が入院し.病状が進行したため最終的に肝不全で死亡しました。 この患者は入院前の相当期間.複数の病院で診察を受けており.各種ウイルス性肝炎マーカーは陰性で.慢性肝疾患につながるような毒性.遺伝.代謝の原因もなかった。 診断がはっきりせず.多くの漢方薬や西洋薬が使用されましたが.治療効果はありませんでした。 この入院と様々な臨床検査の結果.初めて自己免疫性肝疾患である原発性胆汁性肝硬変とはっきり診断されたのです。 自己免疫性肝疾患とは.自己免疫反応と密接に関連する肝実質の原因不明の疾患です。 自己免疫性肝疾患は世界中で発生するが.民族的な素因や遺伝的背景が明確である。 欧米の白人では有病率が高く.以前はアジアの東洋人では低いと考えられていたが.近年.アジア人で自己免疫性肝疾患の発症率が上昇していることが判明した。 中国では1980年以前は孤立した症例しか報告されていなかったが.現在では1つの病院や地域で数百例の症例が報告されている。 発症率の増加は.実際の症例数の増加によるものと.臨床医の自己免疫性肝疾患に対する認識や注意力の向上.診断方法の改善などが関係しているものと思われます。 自己免疫性肝疾患は.主に自己免疫性肝炎.原発性胆汁性肝硬変.原発性硬化性胆管炎.これら3疾患のうちいずれか2疾患間の重複症候群を含む。 青年期と女性に多い 自己免疫性肝炎は主に青年期に見られ.その大部分は10歳から30歳で.10歳から20歳の間に発症のピークがあり.閉経した女性にもピーク年齢があります。 本疾患は女性に多く.男女比は1：4-8です。 約70％の患者様は陰性の発症で.徐々に自己免疫性肝疾患の徴候や症状を呈します。 これらの徴候や症状は.食欲不振.疲労.体重減少.無月経など.慢性肝疾患に類似している。 約30％の患者は.急性ウイルス性肝炎に類似した臨床症状および検査所見を有するが.種々のウイルス性肝炎マーカーは陰性であり.突然発症することがある。 急性期を過ぎると.数ヶ月間症状や徴候が持続し.徐々に自己免疫性肝炎に移行していきます。 通常の肝炎の症状に加えて.患者は黄疸や肝腫大などの徴候を示す。 血清ビリルビンは通常高値ですが.黄疸は約20％の患者さんで認められません。 肝腫大は通常進行性で.右上腹部の圧迫痛を伴い.急速に肝硬変に進行する。 この頃.患者は顔面.頚部.臀部にクモ状母斑を有することが多く.肝臓の掌が見える。 また.皮膚にあざができたり.鼻血が出たり.歯ぐきから出血したりすることがあります。 診断までに約30％の患者さんが肝硬変を発症し.40％以上の患者さんが甲状腺疾患や関節疾患などの免疫疾患を少なくとも一つ併発しています。 特異抗体による診断 自己免疫性肝炎の診断には.ウイルス性.薬物性.アルコール性.遺伝性の肝疾患を除外する必要があります。 肝機能の異常と抗核抗体や抗平滑筋抗体などの1つ以上の自己抗体が血清中に検出されます。 抗体価はしばしば病気の経過中に変動し.抗体価のレベルは病気の重症度を確実に反映するものではありません。 これらの診断用抗体の多くは疾患特異的.臓器特異的なものではありません。 抗可溶性肝抗原/肝膵抗原は.他の肝疾患では見られない自己免疫性肝炎の特異的抗体であり.特に自己免疫性肝炎の診断マーカーとして価値がある。 血清の抗核抗体や抗平滑筋抗体は20～30％の患者で陰性となることがあり.正しい診断にはしばしば肝臓の病理組織学的検査が必要となります。 グルココルチコイド療法は有効 自己免疫性肝炎の治療：いくつかの試験で.自己免疫性肝炎の治療にグルココルチコイドが有効であることが示されている。 プレドニン単独または低用量プレドニンとアザチオプリンの併用は.重症患者において症状の緩和.検査値異常や組織学的変化の改善.生存率の向上をもたらすことが示されている。18ヵ月以内に65％.3年以内に80％の患者が臨床的.生化学的.組織学的寛解を達成する。20年生存率は80％。 一方.同じ重症度の患者さんの50％は無治療で3年以内に死亡し.10年後の死亡率は90％と高い。 自己免疫性肝炎は.他の免疫介在性肝疾患やウイルス性肝疾患に比べて治療効果が高い。寛解に至った症例の50〜86％が休薬後に再発する。3％の患者は治療関連の副作用を経験し.早々に治療から離れなければならない。9％の患者は標準治療でも悪化する。13％の患者は改善しても満足できるレベルには至らない（部分寛解）。 治療の成功は.適切な症例選択.適切な治療レジメンの選択.エンドポイントまでの治療.予後が満足できない場合の適切な管理によって決まる。 原発性胆汁性肝硬変の診断 原発性胆汁性肝硬変は.女性に多く.男性では10％程度に過ぎません。 発症年齢は20歳から90歳で.平均発症年齢は50歳であり.小児の症例は報告されていない。 原発性胆汁性肝硬変の進行は無自覚であることが多く.48〜60％の患者は臨床症状がないこともある。 このような無症状の患者さんが.発症前に原発性胆汁性肝硬変と診断されることもあり.そのような患者さんは血清アルカリフォスファターゼの上昇や抗平滑筋抗体陽性を呈することが多い。 患者さんで最も多い臨床症状は.黄疸を伴わない疲労.無気力.皮膚のかゆみです。 黄疸は病気の経過を通じて見られないこともあるが.多くはそう痒症の発症から6ヶ月から2年後に現れ.約1/4の患者は黄疸とそう痒症の両方を呈するとされている。 そう痒症の重症度は必ずしも病気の経過と相関せず.病気の初期または病気のどの段階でも起こる可能性があります。 身体検査では.顔色が暗くなり.皮膚がひりひりすることがあります。 肝臓はしばしば肥大して硬くなり.脾臓の肥大がみられることもあります。 80％の症例では.自己免疫疾患を合併している可能性があり.ドライマウス.ドライアイ.関節炎.甲状腺炎などの症候群を呈することがある。 中年以上の女性で.原因不明の脱力感.そう痒感.肝臓や脾臓の腫大.血清アルカリフォスファターゼや免疫グロブリンMの上昇を伴う場合は.この病気を考慮する必要があります。 血清抗ミトコンドリア抗体陽性は.本疾患の異常の最も顕著な免疫学的指標である。 抗ミトコンドリア抗体の高力価は.原発性胆汁性肝硬変の臨床的.生化学的.組織学的異常に先行している可能性があります。 抗ミトコンドリア抗体にはM1〜M9の9つのサブタイプがあり.そのうちM2は原発性胆汁性肝硬変に特異的である。 ウルソデオキシコール酸は.現在米国で原発性胆汁性肝硬変の治療薬として承認されている唯一の薬です。 多くは1日体重1kgあたり13-15mgを提唱しており.長期間あるいは終生使用する必要がある。 原発性硬化性胆管炎の診断 原発性硬化性胆管炎は白人に多く.女性より男性に多く.男女比は2：1です。原発性硬化性胆管炎の患者の40％は無症状です。 症状は.倦怠感.皮膚のかゆみ.黄疸などです。 身体所見では.半数が肝腫大.脾腫大.黄疸.皮膚の色素沈着を認める。 症候性原発性硬化性胆管炎の患者さんでは.より急速に進行する経過が見られます。 研究によると.原発性硬化性胆管炎患者の41％が6～25年の追跡調査で肝不全を発症し.平均生存期間は11.9年である。 臨床検査では.本疾患の主な特徴である血清アルカリフォスファターゼの上昇（通常約3倍）.血清ビリルビンの上昇（変動幅は大きいが170μmol/Lを超えることはまれ）.抗好中球血漿抗体の陽性率が60％～80％と高い。 本疾患の診断には.逆行性胆管膵管造影検査や胆管の磁気共鳴画像診断が最も有効である。 治療の目的は.病気の進行と胆汁うっ滞の合併症を遅らせることであり.肝移植が唯一の有効な治療法である。