<自己免疫性肝炎（AIH）は.自己免疫反応の異常を介した肝実質の炎症性病変で.女性に多く.高ガンマグロブリン血症.血清自己抗体陽性.免疫抑制療法への反応などを特徴とする。 薬剤性肝障害（DILI）は.薬剤に起因する肝機能障害で.女性にもみられ.時に自己抗体陽性を示し.重症の場合は免疫抑制療法を必要とします。 臨床医にとって.両者がどのように関連しているのかを理解し.初診時にどのように識別し.適切に治療するかが重要である。 AIHとDILIの関係 臨床の現場では.DILIから回復した患者さんが.再び同じ薬剤や類似の薬剤を使用すると.AIH様の症状が現れるという現象があります。 2つの肝障害の前後に使用された薬剤の構造は類似しており.2つの症例では作用対象も類似していました。 また.4例（4/9）は.一般的に薬物使用歴を除外する従来型および簡易型AIH診断スコア基準によりAIHと診断された.あるいはその可能性があったが.DILIはその逆で.薬物は自身の直接的な副作用に加えて.免疫介在性の炎症反応によっても肝障害を引き起こすことがあることから.実際には薬物と肝障害の因果関係の判断が難しいことが多い AIHとDILIの関係は.薬剤が直接的な副作用に加えて.免疫介在性の炎症によって肝障害を引き起こすことがあるため複雑です。 最近.Weiler-NormannとSchrammは.AIHとDILIの関係を次の3つに分類した：(1) 免疫介在性DILI：AIHの症状（自己抗体陽性.免疫グロブリン上昇.界面肝炎など）を伴う薬剤性肝障害で.Czajaは薬剤性自己免疫肝炎と言っており.本当のAIHではない。 (2) 薬剤介在性AIH：自分ではAIHを発症していない.あるいは軽度であるが.AIHを誘発・発現させる特定の薬剤を使用した後に診断される患者さんです。 (3) DILIを併発したAIH：明らかにAIHと診断された患者さんで.DILIも併発しており.肝組織検査で線維化を認めることが多い。 筆者は.要するに.免疫介在性DILI患者の発症は.薬剤の継続使用に依存している.すなわち.薬剤使用時には発作的に病気が現れたり.AIHの臨床的特徴を持つこともあり.薬剤を中止すれば通常は自然治癒するので.やはり薬剤性肝障害の範疇に入ると考える。 一方.薬剤性AIHの経過は.薬剤の使用に依存しなくなり.むしろ慢性的に経過し.薬剤の使用はきっかけに過ぎず.「Hit and Rlm」という免疫学の原則に沿ったものとなっています。 薬剤性AIHの診断は.薬剤の使用から発症までの期間が長く.因果関係の立証が困難な場合があるため.困難なことが多い。 最近.Bjomssonらは.ジメチルアミン-テトラサイクリンによるもの11例.フラントインによるもの11例の計24例の薬剤性AIHについて.診断時に該当薬剤を使用中であり.その後のホルモン療法が有効で.中止後も再発はなかったと報告した。 これらの症例は.本当の意味での薬剤性AIHというよりも.免疫介在性DILIと診断するのが適切であると筆者は考えている。 AIHとDILIの混同の理由 DILIとAIHが混同しやすい理由は.臨床症状が似ていること.自己抗体の特異性が低いこと.薬剤と肝臓障害の因果関係を判定することが困難なことである。 AIHは通常.慢性肝疾患であるのに対し.DILIは急性に発症することが多い。 しかし.AIHの約10％は急性で.劇症化する症例は非常に少ない。同様に.慢性DILIは特定の薬剤（抗結核薬.化学療法用腫瘍薬.独自の漢方薬など）を長期に服用した患者に見られることがある。 AIHと一部のDILI（特に免疫介在性DILI）は肝細胞性で.ASTとALTが正常上限（ULN）の5～20倍を超える一方.アルカリフォスファターゼなどの胆汁分泌指標は有意に上昇せず.免疫グロブリンG（IgG）が上昇することもある。 自己抗体はAIHの診断において重要な指標であり.抗核抗体（ANA）.平滑筋抗体（SMA）.肝腎ミクロソーム1型に対する抗体（抗平滑筋抗体）などがある。ANAはI型AIHに広く見られる自己抗体で.F-アクチンを主な標的抗原とするSMAはI型AIHではANAと一緒に見られることが多いですが.いずれも特異性は低いです。 抗LKM1はII型AIHの特徴的な抗体である。DILIで最も多い抗体は.I型AIHと混同しやすいジメチルアミンテトラサイクリンやフラントイン投与に伴うANAとSMA.チニジン酸に伴う抗LKM2。 ジメチルアミノテトラサイクリンはニキビ治療に用いられる抗生物質で.通常投与後2年以内に肝障害が発生し.ANAとIgGが上昇する。 フラントインは尿路感染症の治療に使用される薬剤で.急性肝障害は通常投与後6週間以内に起こる。 チニデートは.高血圧の治療に用いられる利尿剤であり.肝毒性の可能性がある。 その他.ジヒドロピリダジン.トリフルオロブロモクロロエタン.腫瘍壊死因子α.インターフェロンβなどが自己抗体陽性の原因となります。 AIHの診断には薬剤の除外が必要ですが.DILIの診断には薬剤が原因であることが必要で.薬剤と発症の因果関係を立証することが極めて困難であることが問題です。DILI患者の潜伏期間（薬剤治療後に肝臓障害が発症するまでの期間）は1〜8週間または12ヶ月とされています。 DILIの診断には.同じ薬剤を再度投与し.それに対応する症状を確認することが最も確実ですが.そうすることは患者さんにとって致命的となる可能性があります。 現在.薬物と肝障害の因果関係を判定する方法として.Roussel Uclaf causality scaleと臨床診断基準の2つがある。 前者は.薬物潜伏期間.疾患経過特性.危険因子（年齢.飲酒.妊娠）.併用薬.非薬物因子.既知の薬物肝毒性.再投与反応の7項目を含むのに対し.後者は.潜伏期間.他の原因の除外.肝外免疫反応.意図的または非意図的な再投与.既知の薬物肝毒性の5項目のみを含み.両者の大きな違いは肝外免疫症状（熱。 関節痛.紅斑.好酸球増多）。 いずれの方法も臨床で再現するには複雑すぎるため.臨床医の経験的な判断が診断の決め手となる。 確定診断のためには.十分な病歴聴取が必須であり.病歴には.肝機能異常の発生時期や発生回数.発生と発生の間に肝機能が完全に正常化したか.ハーブやサプリメント.栄養剤などの投薬経過.肝機能異常と投薬の関係などを記載する必要があります。 III.AIHとDILIの組織学的役割分担 AIHとDILIは.界面肝炎.肝門部への血漿細胞.リンパ球.好酸球の浸潤.小葉の中心3帯の壊死など.組織学的に一定の共通点を有する。 鈴木らは.臨床的にDILIと確定診断された35例（肝細胞性19例.胆道性または混合性16例）とAIH28例を無作為に二重盲検化し.4人の肝臓病理医に肝生検を依頼し.Ishakスコア.肝門部および小葉の炎症細胞の種類.胆汁の有無に基づき.両者の組織学に差異があることを示しています。 その結果.界面肝炎.門脈領域の局所壊死と炎症はいずれも見られたが.AIHはDILIよりも重症で.AIHに特有の組織像として形質細胞の浸潤.ロゼット.浸潤が見られたのに対し.DILIではコンフルエンス領域での好中球のびまん性浸潤と肝内胆汁うっ滞がよく見られた；また.本試験では.7例の免疫が関与したDILIが存在することが明らかにされました。 また.免疫介在性DILIは7例で.AIHと比較して有意な肝線維化が認められなかった。 しかし.4人の病理医の一致率が46％と低いこと.DILI患者自身が肝生検を受けた割合が低いこと.肝生検の急性期がすでに過ぎており組織学的特徴の把握が不十分であることなどから懐疑的な意見もあった。 一般にDILIでは好酸球浸潤が多いが.好酸球浸潤はAIHとDILIの鑑別には使えないとする研究もある。 治療と予後 古典的AIH治療にはホルモン療法と免疫抑制療法がある。 2010米国AIH管理ガイドラインではプレドニゾン（30mg/日から始めて4週間で10mg/日に漸減）を推奨する。 アザチオプリン（50mg/d）または高用量プレドニゾン単独（40-60mg/dから開始し.4週間かけて20mg/dに漸減する）と併用し.少なくとも2年間の治療総コースよりも.併用レジメンを推奨すべきです。 DILI治療の原則は.疑われる当該薬剤を中止し.体内での薬物代謝を促進し.病状の変化を観察することである。 一般に.ほとんどのDILIは適切な治療後.1～3ヶ月で肝機能が徐々に回復する。 重症例や免疫の特徴（免疫関連DILIなど）がAIHと区別できない場合は.ホルモン剤を使用することもあります。 Bjomssonらが免疫関連DILI（主にジメチルアミン-テトラサイクリンまたはフラントインによる）とAIHの24例を対象に行った研究では.ホルモンは両者に対して寛解効果を示すことが示されましたが.その違いは以下の通りです。 前者は薬剤中止後平均3年の経過観察で再発がなかったが.後者は65％の再発があった。 DILI患者のホルモン療法は.AIHに比べ初期投与量が少なく.作用発現が早いため.両者を区別する方法として利用できる。 また.AIHではホルモン中止後に再発するのに対し.DILIでは再発しないため.ホルモン中止後の症状の違いも両者の鑑別に有用です。 1）寛解とは.症状の消失.血清トランスアミナーゼ.ビリルビン.IgG値の正常化.肝組織の改善を意味し.（2）再発とは.薬剤中止後に血清トランスアミナーゼ値がULNの3倍以上に上昇することをいい.免疫抑制剤中止後15～20ヶ月以内に見られることが多い。 中止は.臨床症状.生化学的パラメータ.肝組織学.特に肝組織学の改善に従う必要がある。 肝組織学は臨床症状や生化学よりも遅れて改善するため.生化学のみによる中止は肝組織学上の炎症の残存による病状の悪化を招き.再発と混同して危うくなることが多いため.中止前に肝生検で確認することが最も適切な方法である。 AIHの予後は.肝臓の炎症活動の程度と肝硬変の有無に関係します。 血清アミノトランスフェラーゼが5～10倍ULN以上.Yグロブリン値が2倍ULN以上.組織学的に橋渡し壊死や多葉性壊死があり.治療前後に肝硬変がある患者は予後不良であり.治療に対する反応性も予後の重要な因子となる。