自己免疫性肝炎は.肝実質障害を主症状とする自己免疫疾患です。 女性に多く.肝酵素の持続的な上昇.球状卵の上昇.複数の自己抗体など.さまざまな臨床症状がみられます。 病態は慢性活動性肝炎で.コンフルエント部にリンパ球の破片による壊死が見られるのが特徴です。 鑑別診断は.臨床症状.自己抗体.肝吸引病理などの組み合わせで行うことが多い。 自己免疫性肝炎（AIH）は.原発性胆汁性肝硬変（PBC）.原発性硬化性胆管炎（PSC）.自己免疫性胆管炎（AIC）とともに自己免疫性肝疾患と総称され.自己免疫性肝炎に原発性胆汁性肝硬変や原発性硬化性胆管炎が合併した場合はオーバーラップ症候群と称される。 また.自己免疫性肝炎は.全身性エリテマトーデス.ドライ症候群.潰瘍性大腸炎.甲状腺炎.強皮症など.他の自己免疫疾患と合併することが多い。
I Epidemiology
AIHは世界中で発生しますが.白人（コーカソイド）集団.特にイギリス.アイルランド.北欧の人々やその北欧への移植者に最も多く.年間発生率は0.1～1.2/10万.有病率は20/10万といわれています。 アジアでは.AIHの有病率は黄色人種では非常に低く.日本では年間10万人あたり0.015～0.08人.タイでは低いという報告があります。中国本土.台湾.香港.マカオではAIHはまれであると報告されています。 中国本土におけるAIHの有病率は報告されておらず，おそらく本疾患に対する理解や診断が不完全であるためと思われる。 国内の文献や教科書におけるAIHの報告数や記述の質は欧米先進国とは大きく異なり.肝臓専門医.消化器専門医.感染症専門医.小児科医.一般内科医にとって気になるところであろう。
II.臨床像
自己免疫性肝炎は.女性の70％以上に見られると言われています。 14～60歳をピークに全年齢層にみられ.慢性的で長期的な経過をたどる。 慢性疲労を主訴とし.倦怠感.低体温.食欲不振.油断などのウイルス性肝炎に類似した症状が多く.時に右上腹部の漠然とした痛みを伴い.皮膚のかゆみは伴わず.関節痛や発疹のみで早期に整形外科.皮膚科を受診するケースもある。
身体所見は概ね良好で.黄疸は8割に認められ.肝掌.クモ状母斑.肝脾腫が多くみられます。 肝硬変に進行した後期では.巨大脾臓.腹水.腹壁の表在性静脈瘤を認めます。
1.肝酵素
血清トランスアミナーゼALT.AST値は著しく上昇し.血清γ-グルタミルトランスペプチダーゼ（γ-GT）.アルカリホスファターゼ（AKP）は正常か軽度な上昇にとどまります。
2.免疫学的検査
高γ-モノグロブリン血症はほぼ全例に認められ.lgGの上昇が最も顕著である。 血清には.種々の非特異的自己抗体.抗核抗体（ANA）.抗平滑筋抗体（SMA）.抗肝・腎ミクロゾーム抗体（LKM-1）.抗好中球細胞質抗体（ANCA）が陽性となる。 肝特異的自己抗体陽性.抗可溶性肝抗原抗体（SLA）.デシアル酸糖蛋白質受容体抗体など。
AIHには.自己抗体の陽性度によって3つのタイプがあり.最も多いのは.抗核抗体（ANA）および／または抗平滑筋抗体（SMA）が陽性のI型.血清抗肝腎ミクロソーム（LKM-l）抗体が陽性でANAとSMAが陰性のII型で.子どもに多く.血液中に可溶性肝臓抗原抗体（SLA）があるII型がある。 血液中に可溶性肝抗原抗体（SLA）が存在し.ANA.SMA.抗LKM-1抗体が陰性であるものはIII型です。
AIHではANAとSMAが最も多い抗体で.次いで抗SLAが他の抗体よりもAIHに特異的です。 HLA-DR4(+)は.他の自己免疫疾患を持つ高齢の女性に見られやすく.プレドニン治療への反応も良好です。
3.病理
自己免疫性肝炎の基本的な病理変化は.コンフルエント領域や傍細胞隔壁の炎症細胞浸潤.生存肝細胞の花輪状配列.胆管過形成.結合**沈着に加えて.著しいリンパ球浸潤.肝細胞の膨化.アポトーシスを伴うリンパ節壊死の壊死です。 傷害が進行すると.コンフルエント領域周辺から隔壁区画に進行する。
診断には肝生検が必要で.合流部の炎症（破片壊死または界面壊死）は5年生存率が高く.肝硬変になる確率は17％.橋渡し壊死または多葉壊死は5年死亡率45％.5年以内の肝硬変になる確率82％とされている。 衰弱性壊死から合流性肝炎への可逆的な転換は.ホルモン療法や免疫抑制療法後にしばしば見られるが.自然発生することもある。 破片壊死が橋渡し壊死に発展して線維性隔壁を形成した場合.病変は不可逆的であり.肝硬変が進行した後も破片壊死は持続して活動性肝硬変を形成することがある。
4.診断
1992年に開催された国際AIHグループ会議で定められた診断基準
1.肝炎ウイルス感染の指標が陰性で.過度のアルコール摂取や肝臓を傷める薬物の服用歴がない。
2.ANA.SMA.またはLKM-1抗体価が1:80で陽性である。
3.ガンマ1球卵とIgGが正常値の1.5倍以上上昇し.IgGが正常であれば.AIHの診断を除外することができます。
4.ALTが上昇する。
5.病理は.破片壊死として見られるか.小葉肝炎を伴うことがある。
6.胆道病変.サルコイドーシス.鉄・銅沈着などの他の症状がないこと。
1999年に国際AIHグループがAIHの診断ポイントシステムをさらに改訂しました
1.治療前15点以上.治療後17点以上でAIHと判断できる。
2.治療前10～15点.治療後12～17点でAIHと判断できる。
3. V. 鑑別診断
AIHは.B型肝炎.C型肝炎ウイルス.サイトメガロウイルスなどの慢性肝疾患の他の原因や薬物性肝炎と鑑別する必要があり.特にウイルス性肝炎が原因である場合もあるので.ウイルス性肝炎指標を持つ症例はAIHを除外できないことに注意します。 診断は病歴だけでなく.血清病原性マーカーや免疫学的指標を参考にする必要があります。
SLE.原発性SS.強皮症など多くの全身性自己免疫疾患が肝障害を引き起こすことがあり.肝臓病変が最初の症状として現れることがあり.肝臓へのダメージは時にかなり深刻になることがあります。ANAやSMAも陽性になることがあり.過去には.自己免疫性肝臓病は何らかの全身性自己免疫疾患と関連していると考えられ.例えば.自己免疫性肝炎はかつて “ループス様肝炎 “と呼ばれ.SLEの変種と考えられていました。 しかし.SLEは皮膚.腎臓.神経系を同時に侵す多臓器疾患であることが多く.肝障害は他臓器の障害と並行し.疾患活動性と関連することが多い。 一方.AIHは肝実質障害を特徴とし.肝外障害は比較的軽度である。 自己免疫性肝疾患は.SLE.SS.UC.甲状腺炎を伴うAIHなど.他の自己免疫疾患と合併することが多いのは事実ですが.免疫学.**細胞学.生化学の継続的発展に伴い.研究の結果.AIHの病因は細胞性免疫が主たる免疫機構であり.Tリンパ球浸潤と肝臓のデブリ様壊死が主たる病理的特徴で.Bリンパ球活性のあるSLEとは異なることが分かっています 特に.デシアル酸糖タンパク質受容体（ASGP-R）の抗原決定基クラスターなどの肝臓特異的自己抗原の単離は.AIH特異的免疫学のマーカーを特定する上で決定的なものとなった。 自己免疫性肝疾患が自己免疫疾患の別グループであることを示す証拠が増えつつあります。 SLEの診断基準とAIHの臨床病理学的症状の両方を満たす場合.この2つの疾患は共存すると考えるべきでしょう。
また.PBC.AIC.PSCの臨床症状もAIHと類似しているため.診断には鑑別が必要である。
VI. 治療
ホルモン療法と免疫抑制剤
AIHの治療法としては.ホルモン療法と免疫抑制剤が望ましいとされており.免疫抑制剤を同時に使用するかどうかについては議論がありますが.ホルモン療法に加えて免疫抑制剤を使用するという意見に集約されつつあります。 FK-506は土壌菌由来の新しい免疫抑制剤で.シクロフィリンAと同様の作用があり.現在も研究が進められている。 副腎皮質ステロイドは免疫抑制剤に比べ.疾患の急速な寛解導入に有意に優れているが.アザチオプリンは副腎皮質ステロイドに比べ寛解の安定化に有意に優れており.3段階の治療プロトコルは以下の通りである。
1.寛解導入：
プレドニン1mg/kgを反応するまで投与し.10mg/w.5mg/wで15mg/日まで減量し.トランスアミナーゼが正常値の2倍以内になったら診断が明確であればアザチオプリン1-1.5mg/kgを追加.診断に問題がなければ追加しない。
維持療法：
プレドニン5～10mg/dとアザチオプリン50～100mg/dを併用し.1年後の肝生検で炎症反応が軽度または正常であれば.プレドニンを2.5mg/dに減量し.3ヶ月後に再度肝生検を行い.炎症がある場合や反応が悪化した場合は投与を再開。
長期治療：
少なくとも3年間は投与による維持療法を行い.再発した場合は長期治療の適応とする。
治療中止後の再発は50％以上.特に中止後1年以内に発生する。 AIHの治療方法にかかわらず.早期診断.早期治療が寛解率向上の鍵となる。 自己申告症状の改善による効果的な治療は.検査項目の改善に先行し.最後に**学的な改善が行われるが.**学的変化は臨床・検査項目の変化に3～6ヶ月遅れるため.さらに3～6ヶ月間治療を延長する必要がある。 肝硬変への進行を避けるためには.**学の改善が不可欠である。
2.経口負荷療法
抗原を経口投与することにより.自己抗原に対する反応性を失わせることは.自己免疫疾患の治療に対する新しいアプローチである。 経口投与の効果は.門脈-肝循環と肝臓の免疫細胞による抗原の取り込みに依存するため.AIHはこのアプローチの実施に理想的な疾患であると言えます。 現在.この治療法のさらなる開発は.自己抗原の同定と動物モデルの確立を待っている。
3.ウスフル10～20mg/kg/日
4.肝移植
薬物療法が無効で肝硬変に進行した症例.特にプレドニン療法が無効な減圧症例では早期肝移植が望ましいが.肝移植後も再発例は見られるが稀であり.レシピエントの存在とできることを示唆した。 の発現.あるいは特異的抗原が活性化されたメモリーT細胞の存在など.ドナー肝臓が持つ免疫機構を解明する必要があります。 正確な免疫機構はさらに研究される必要があります。
VII.予後
病気の活動性は予後の決定要因の1つである。 血清ASTが正常値の5〜10倍以上.γ-モノグロブリンが正常値の2倍以上で上昇し続ける場合.疾患が急性に経過する場合.そして肝硬変に急速に進行する場合.予後は不良である。 病理学的病期は.疾患の重症度と予後のもう一つの指標となります。 橋渡し壊死.線維性隔壁の形成.さらには再生結節などの肝臓の組織学的変化は.予後不良を示唆します。
オーバーラップ症候群
自己免疫性肝疾患において。 自己免疫性肝炎の診断基準を満たし.かつPBCやPSCの臨床病理学的症状を有する症例はオーバーラップ症候群と呼ばれ.自己免疫性肝疾患の約13％を占めると言われています。