前回は潰瘍性大腸炎（UC）の外科治療についてお話しましたが.今回はもう一つの炎症性腸疾患であるクローン病（CD）の外科治療についてお話します。 クローン病は潰瘍性大腸炎と違って手術で治すことはできませんが.クローン病の包括的な管理における手術の重要な役割を過小評価するのは間違いでしょう I. クローン病の紹介 クローン病は.かつて分節性腸炎と呼ばれ.消化管.最も一般的には回盲部に発生するが.消化管のどこにでも発生する透過性の炎症性疾患である。 クローン病の一般的な症状は腹痛と下痢で.潰瘍性大腸炎では左側腹痛.クローン病では右下腹部痛.潰瘍性大腸炎では粘液膿便.クローン病ではペースト状の便であることで区別されます。 また.腸瘻や肛門周囲病変もクローン病でよく見られる症状です。 腸瘻は腸の貫通病変で.体表を貫通するものを外瘻.隣接する腸を貫通するものを内瘻.腹腔や後腹膜を貫通するものを膿瘍といい.その他に小腸膀胱瘻.直腸膣瘻等があります。 肛門周囲病変で最も多いのは.肛門瘻と肛門周囲膿瘍です。 クローン病は.虹彩炎.結節性紅斑.壊疽性膿皮症.口腔内アフタ性潰瘍などの腸管外症状を呈することもあります。 クローン病の診断は.消化管内視鏡検査.消化管画像検査.腹部CT.骨盤MRIなどの検査に依存する。 内服薬は潰瘍性大腸炎に使われるものと似ているようで異なる：（i）アミノサリチル酸塩：やはり基本薬だが.上部消化管や小腸の病変にはあまり効果がない。 エチルセルロース半透膜徐放性メサラミン錠のみ.遠位空腸と回腸にある程度の効果がある。 (ii) グルココルチコイド：一般的に使用される各種の全身作用性ホルモンに加え.局所的に作用し.回腸・回盲部に限局した病変に対して寛解導入・維持効果を有するブデソニド錠がある。 (iii) 免疫抑制剤：上部消化管や小腸の病変に対してより効果的である。 (iv) 生物学的製剤（インフリキシマブ）：「ステップアップ」療法で従来の治療がうまくいかない場合の救済策として使用し.「ステップダウン」療法では高い寛解率を達成し合併症や手術を減らすために最初に使用するものです。 クローン病は手術で治る病気ではなく.急性穿孔.急性出血.腸狭窄.腸閉塞.腸瘻などの急性・慢性合併症を主な適応症とし.内科治療が無効な場合.ホルモン依存や重い副作用が出る場合も手術を検討する必要があります。 クローン病の手術のタイミングは.手術の成績と安全性に大きな影響を与えます。 手術のタイミングを決定する原則はいくつかある：（i）寛解期の手術は活動期の手術より安全である.（ii）ホルモンやインフリキシマブの不適切な延長使用は緊急手術のリスクを高める.（iii）栄養不良と腹部感染症を併発している患者は手術のリスクが高い。 寛解期の手術は積極的な手術よりも安全である」という声明は.クローン病と潰瘍性大腸炎の両方に当てはまるが.実際にはこの声明は医師や患者によって十分に理解されなかったり.誤解されたりすることが少なくない。 不完全腸閉塞や腹部感染症など.緊急性のない合併症の患者さんでは.まず保存的治療を行い.寛解して全身状態が良くなってから手術を行うことにしています。 しかし.寛解後は「どうせ手術してもクローン病は治らない」「私は寛解後は大丈夫.手術したら悪化するかもしれない」と.手術を受けるのをためらう患者さんもいらっしゃいます。 閉塞や瘻孔になった腸管は.発作を繰り返すと線維化することが多いので.これは事実ではない。 第三に.線維化した腸は.将来の病気の再発.腸瘻の発生源.腸狭窄のリスクが高く.穿孔や出血の時限爆弾となる重要な存在です。 ですから.腸管線維化などの不可逆的な病変をすでに持っているクローン病の患者さんにとって.寛解であることは手術が不要ということではなく.むしろ手術の稀な機会に遭遇したということであり.手術のタイミングや選択肢について.積極的に担当医とコミュニケーションを取る必要があると思います。 ”寛解期の手術は活動期の手術より安全 “ですが.それを理由に重症患者の緊急手術を排除するのは誤解を招きかねません。 クローン病の患者さんの中には.病気の経過中に突然悪化し.重度の活動性クローン病を発症する方がいます。 そのような患者さんでは.高熱.敗血症などの重度の全身症状を併発することが多くあります。 ホルモン剤は通常.寛解を誘導するためにすぐに投与されますが.すべての症例に有効というわけではなく.手術のリスクにも影響します。 緊急患者における術前の1週間以上のホルモン剤使用は.手術合併症の発生率を著しく高めることが研究で示されています。 そのため.ホルモン剤が3日間効かないときは速やかにインフリキシマブを追加し.3日間観察しても効果がないときは積極的な手術が必要です。 ホルモン剤治療の段階ですでに特に重症化している場合や悪化が続く場合は.インフリキシマブ治療は期待できず.無駄な内科治療に時間をかけるより直接手術を行うことが望ましいと予想されます。 現在.重度の活動性クローン病患者に対して.ホルモン剤とインフリキシマブを初期に併用する「トップオブトップ」が提唱されていますが.これは.治療に反応しなかった患者の観察期間を短縮し.必要な外科的介入を可能にする目的でもあります。 消化管機能障害.全身性炎症.薬剤の副作用などにより.クローン病患者はタンパク質.エネルギー.ビタミン.微量元素の摂取量が減少または増加し.衰弱.貧血.低タンパク血症などの栄養失調に陥ることが多くあります。 手術が必要なクローン病患者の85％以上が栄養失調であり.潰瘍性大腸炎よりもはるかに大きな割合を占めています。 栄養不良を併発して手術を受けた患者は.切開感染症.切開ヘルニア.吻合部瘻孔.腹部感染症.肺感染症を起こしやすい傾向にあります。 ヨーロッパの研究によると.術前に2週間程度の栄養補給を行うことで.栄養面でリスクのある患者さんの臨床転帰を有意に改善することができるとされていますが.クローン病における栄養補給は一筋縄ではいかないものです。 消化管機能が低下し.栄養の速度や量に対する耐性が低いため.経鼻胃管や経鼻腸管を留置し.均質な経管栄養を行う必要がある場合が多い。 製剤の選択や使用にあたっては.統合管理が必要となり.医師や看護師の負担が増えるだけでなく.患者のコンプライアンスが要求される。 医師と患者さんの相互信頼.十分なコミュニケーション.調和のとれた協力関係があってこそ.最高の治療効果が得られるのです。 クローン病患者は腹部膿瘍を起こしやすく.手術合併症の増加の危険因子となる。 したがって.腹部膿瘍の患者さんでは.膿瘍と病変腸を同時に処理するのではなく.まず穿刺や手術で膿瘍を排出し.感染が制御・消失した後に腸管切除などの確定手術を行う必要があるのです。 膿瘍の排液は.洗浄しながら行うと.結核や壊死組織を十分に減少させ.濃い膿がドレナージチューブを塞がないようにすることができます。 膿瘍のドレナージにより腸管が治癒するため.手術を回避できる患者さんもおり.仮に腸管切除が必要となった場合でも.手術のリスクは大幅に軽減されます。 したがって.クローン病の手術のタイミングをまとめると.重度の活動性病変ではホルモン療法を1週間以上観察しないこと.非緊急治療中の患者はできれば寛解期に手術を予定すること.栄養不良や腹部膿瘍がある場合は手術前に介入すること.などがあげられます。 クローン病は潰瘍性大腸炎と異なり.外科的に治癒することはありません。つまり.第一に.病気の腸をすべて切除しても.残った消化管で再発する可能性があること.第二に.クローン病の再発には.さらに外科的に腸を切除することや複数回の切除が必要で.腸を多く切除すると短腸症候群となる可能性もあること.以上の2点です。 つまり.クローン病の手術は.やみくもにスコープを広げて病巣を「きれいに」しようとするのではなく.合併症の原因となっている「犯人」の腸に限定して行うことが大切なのです。 クローン病に対する一般的な手術方法は.腸管切除と吻合である。 注意すべき点は.炎症が活発でない腸管しか吻合できないこと.一方.腸管に著しい炎症と浮腫がある場合は.吻合の近傍に腸瘻か保護腸瘻しか作れないことである。 再発を抑えるために.クローン病の切除吻合にはいくつかの配慮が必要です。まず.下図のように従来の後蠕動式側方吻合では吻合部に食物が移動する際に「Uターン」が必要ですが.適切蠕動式側方吻合では食物が移動する際に「車線変更」のみでよいということです。 シス蠕動方向の側方吻合は「車線変更」だけで済むが.もちろん車線変更より手間がかかる。 腸管腫瘍や外傷のある患者さんでは.基本的に腸管動態が正常であるため.2種類の吻合の差は大きくありませんが.クローン病では腸管動態が損なわれているため.cis蠕動方向の側面吻合にすることで腸への負担を減らし.結果として吻合部に食物残滓や細菌が留まりにくく.再発の可能性を低くすることが可能です。 次に.クローン病はラクナ潰瘍が典型的な特徴で.すべて腸間膜側の腸壁にできるため.腸間膜側への吻合を行う必要があることです。 第三に.従来の腸管吻合は絹糸を使用しており.これは絹タンパク質でできているため.組織拒絶反応を起こしやすく.さらには吻合部に小さな感染性膿疱が形成されやすい。そこで.金属やポリエステルでできており.組織拒絶反応を大幅に抑えることができる吻合糸や吸収糸の使用を提唱し.再発の抑制を図っているのだ。 腸管切除吻合術のほか.癒着などにより加害者の腸管を切除できない場合.腸管短絡術.狭窄形成術.ストマなどが必要となる場合があるが.この場合も上記の原則に従うこと。 腹腔鏡は消化器外科の発展のトレンドであり.当初は懐疑的であったこの技術も徐々に受け入れられ.普及し.今では本格的に発展しており.腹腔鏡を理解しない医師が今後の消化器外科の足がかりになるとは思えません。 炎症性腸疾患における腹腔鏡の使用は.以前は学習曲線が長いという欠点があると考えられていましたが.当科では.術者はすでに他の手術を通じて.より厳しい腹腔鏡技術を習得しているので.炎症性腸疾患では容易に使用することができます。 クローン病に腹腔鏡が使われるということは.技術が進んでいるということだけでなく.患者さんにとって本当にメリットがあるということです。 腹腔鏡手術は.クローン病の回復を早め.切開や腹部感染症を減らし.入院期間を短縮することが研究で明らかにされています。 しかし.クローン病は腹腔内感染を起こしやすく.手術を繰り返すと腹腔内の癒着を悪化させる恐れがあるため.術前に適切な症例を選別するだけでなく.外科医の強い適応能力が必要とされるのです。