1.治療の原理

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DTCの治療は外科手術が主体で.術後に内分泌療法.放射性核種治療.場合によっては放射線治療や標的治療で補完される。未分化がんの治療では.ごく一部の患者さんで手術を受ける機会があり.放射線治療や化学療法で一定の効果が得られる患者さんもいますが.全体として予後は非常に悪く.生存期間も短いのが現状です。また.腫瘍治療の個別化も重要で.患者さんの状態や訴えはそれぞれ異なり.臨床診断や治療にはある程度の柔軟性が必要です。

2.分化型甲状腺癌の外科的治療

(1)主力の管理：

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腫瘍の悪性度がT1またはT2で.ほとんどが腺の1つの葉に限局している病変に対しては.影響を受けた葉および島弓の切除が推奨される。リスクの高い患者さんには.甲状腺全摘術も可能な場合があります。これらの危険因子には.多巣性がん.リンパ節転移.遠隔転移.家族歴.幼少期の電離放射線被曝などが含まれます。また.術後の核治療が必要と考えられる場合には.甲状腺全摘術も可能です。甲状腺島内にある腫瘍の場合.小さな腫瘍であれば拡大甲状腺切除術が可能ですが.大きな腫瘍やリンパ節転移のある腫瘍では甲状腺全摘術が検討されることがあります。
T1病変の一部は.低リスクの微小乳頭癌である。比較的進行が遅く.致死率が低いため.外科的治療に加えて.保存的治療.すなわち積極的な監視と綿密なフォローアップが考慮されます。注意深く観察できる低リスクの微小乳頭癌は.一般に.(i)原発巣が単一病変である.(ii)原発巣の最大径が <1cm である.(iii)原発巣の場所が甲状腺腹膜や気管にすぐ隣接するより甲状腺内の中心部にある.(iv) 評価後の時点で局所リンパ節転移の兆候がない.などの特徴を有しています。上記の基準に加えて.患者が幼児期に高線量の電離放射線に被曝した経歴.甲状腺がんの家族歴.併存する甲状腺機能亢進症の有無などの特殊要因を考慮する必要があります。注意深く観察すれば.通常.6ヶ月ごとに再評価が必要である。
評価により.原発巣の進行（直径2～3mmの増大.新たな腫瘍病変.臨床的に疑わしい転移性局所リンパ節の存在など）が認められた場合は.保存的治療の中止や外科的治療などを検討する必要があります。
T3病変が大きい場合や甲状腺の腹膜外筋に浸潤している場合は.甲状腺全摘術が推奨されます。しかし.甲状腺腹膜に近い病変で.それ自体は大きくなくても腹膜外筋に浸潤している場合は.浸潤している筋の切除とともに患葉と峡部の切除が適応となる場合があります。 T4病変で周囲に浸潤している場合は通常甲状腺全摘術が推奨され.T4a病変の場合は喉頭の一部（あるいは喉頭全体）.気管の一部.下咽頭.食道の一部を切除し.何らかの修復が必要です。状況によっては.血管外科.整形外科.脳神経外科など.集学的なアプローチが必要な場合もあります。しかし.一般にT4b病変は完全切除が難しく.予後不良であり.手術のリスクも高く.術後合併症も多く見られます。外科的治療を行うかどうかは.患者さんが手術によって利益を得られるかどうかに着目し.状態を慎重に評価する必要があります。時には.緩和的な減圧治療が必要な場合もあります。
例えば.息苦しさを和らげるための気管切開などです。

(2) 局所リンパ節への対応：

中心ゾーンリンパ節（VIゾーン）：cN1a 患部中心ゾーンはクリアにすること。病変が片側にある場合は.患部である気管食道溝と前気管を含む中央部をクリアにすることが推奨されます。前喉頭部も中心部に含まれますが.前喉頭部リンパ節への転移はまれであり.個別に治療が可能です。 cN0患者については.高リスク因子（例：T3～T4病変.多巣性がん.家族歴.幼少期の電離放射線被曝）がある場合.中心帯クリアランスを検討することができる。 cN0 の低リスク患者（関連する高リスク因子がない）については.個別に対応することができる。中心部のクリアランスは.前気管を含め.下縁が胸骨動脈上縁の高さ.上縁が舌骨の高さ.側縁が総頸動脈内縁の高さで定義されています。右気管食道溝は.喉頭反回神経レベルの深部にあるリンパ系脂肪組織に注意が必要です。中心部は反回喉頭神経.可能であれば副甲状腺とその血液供給の保護に注意してクリアする必要があり.副甲状腺のin situ温存が不可能な場合は副甲状腺自家移植を行う必要があります。外側頸部リンパ節管理（ゾーンI-V）：外側頸部リンパ節転移はゾーンIIIとIVに最も多く.次いでゾーンIIとVに多く.ゾーンIは少ない。術前評価や術中凍結でN1bが確認された場合.治療的郭清として外側頸部リンパ節郭清が推奨される。頸部側方郭清は.ゾーンII.III.IV.VBで行うことが推奨され.ゾーンIIA.III.IVは最低限とされています。ゾーンIは定期的にクリアする必要はありません。ネック部の模式図と各ゾーンの具体的な区分けは図1と表8に示す通りである。
画像診断で転移が考えられる場合は.副咽頭リンパ節や上縦隔リンパ節などの特定部位の同時手術切除が推奨されます。

3.MTCの外科的治療

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MTCの場合.甲状腺全摘術が推奨されます。甲状腺葉切除術後に診断されたMTCの場合.甲状腺全摘術が推奨されます。個々の症例では.肺葉切除術後に偶然見つかった散発的な顕微鏡的MTCも厳重な観察が必要であると考えられる。
MTCの外科的治療はDTCよりもやや積極的に行われ.完全切除を目指します。
一部のMTCは遺伝性髄質癌であり.RET遺伝子の生殖細胞変異の検査（体細胞または血液白血球の遺伝子検査）により診断することができます。このグループでは.甲状腺全摘術と頸部リンパ節郭清が推奨されます。 MEN IIの場合.システム状況の評価に注意を払う必要があります。褐色細胞腫などを併発している場合は.これを管理した上で甲状腺の手術を検討する必要があります。

4.未分化癌の外科的治療

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未分化癌の患者さんの中には.腫瘍が小さく.手術が可能な方も少なからずいらっしゃいます。未分化癌の患者さんの多くは.来院時に大きな頸部腫瘤があり.病状も急速に進行しているため.手術の可能性はゼロではありません。腫瘍が気管を圧迫して呼吸困難を引き起こしている場合は.気管切開が検討されることもあります。

5.周術期の治療

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甲状腺がん術後には.従来の水分補給に加えて.デキサメタゾンや神経栄養剤を補助療法として投与することで.神経水腫を軽減することができます。甲状腺全摘術を受けた患者さんは.術後に副甲状腺ホルモンと血中カルシウムの検査を受けてください。片方の喉頭神経を損傷した患者さんは.急性期に食べ物や水を喉に詰まらせることがよくあります。必要であれば.気管切開キットをベッドサイドに置いておく。両側反回喉頭神経損傷の患者さんには.通常.術中に気管チューブを挿入し.術後は気管切開口へのケアを行います。頸部リンパ節郭清を行った患者では.術後に頸部および肩の機能的な運動に注意を払う必要がある。術後補助治療計画は.病理学的病期分類とリスク層別化に従って作成され.患者に伝達されるべきである。