1.治療前の評価
嗄声.嚥下困難.喘鳴は.腫瘍が甲状腺に浸潤し.喉頭神経.食道.気管に達していることを示唆しています。 頸部のリンパ節の腫大を詳細に調べ.局所リンパ節転移の有無を判断する。 声帯麻痺や反回喉頭神経への浸潤の有無を判断するために喉頭内視鏡検査を行うことができます。 頸部の超音波検査とCTは.腫瘍の浸潤と頸部リンパ節の腫大の正確な範囲を決定するために使用できます。肺のCT.腹部の超音波検査と骨スキャンは.遠隔転移の可能性を除外するためにルーチンに実行する必要があります。 術後放射線治療の前に.手術内容.術後残渣.術後病理所見などの詳細な情報を得る必要がある。
2.放射線治療技術
コンフォーマル・ラジオセラピーまたは通常の放射線治療が使用されます。
(1）強度変調放射線治療（IMRT）と3次元コンフォーマル・ラジオセラピー。
(1)CTポジショニングのシミュレーション。
体位の選択：最適な体位は仰臥位で.適切な角度のヘッドフレーム（できるだけ仰臥位になるように）とヘッドレストを使用し.頭.首.肩の熱可塑性フィルムで固定する。 医科学腫瘍病院の放射線治療部では.一般的に頸部を過伸展位で維持できるCピローが使用されています。 模擬CTスキャン：スキャンはスパイラルCTを使用し.すべての患者は増強のためにヨード造影剤を使用し.層厚3mmで.上部境界は頭蓋穹窿.下部境界はすべての肺組織を含むようにスキャンする；計画システムへアップロードする。
2) ターゲットエリアの設定（図4）：ターゲットエリアの設定に関しては.かなりの論争がある。 術後の発生率が高い部位や.手術で切除しにくい部位への術者の外部照射に十分配慮し.小フィールドでの治療が可能であるとの研究もあります。 研究者の中には.頸部リンパ節排泄部の治療を選択した上で.大フィールド放射線治療を行うべきと考える人もいます。 対象部位の設計は.病理の種類.病変の範囲.リンパ節への浸潤の有無などの具体的な状況に応じて行う必要があります。 一般に.高分化癌には小フィールド.低分化癌や未分化癌には大フィールドが使用される。 甲状腺癌の照射野は甲状腺体全体と局所リンパドレナージが含まれるべきという原則のもと.腫瘍の浸潤範囲やリンパ節転移の程度に応じて上下の境界線を決定する。 未分化癌の場合.上縁は上部頸部リンパ節を含み.下縁は気管分岐部レベルまで達して上部縦隔リンパ節を含むようにする。
現在の治療領域は.頸部や上縦隔のリンパ節排泄部まで含める必要がある大野治療が主流です。
A. 腫瘍床（GTVtb）：術前の腫瘍の浸潤範囲と転移リンパ節転移の範囲を含み，手術の不整形例ではアウトライン化のためのGTVtbとして考慮する必要があります。
B. 高リスク領域（CTV1）：甲状腺領域.周囲のリンパ節排泄領域.病理学的にリンパ節転移が確認された全領域を含む。
C. 選択的治療領域（CTV2）：リンパ節ドレナージII～VIおよび病理学的に確認されていないが転移の可能性がある上縦隔リンパ節の領域を含む。 後咽頭リンパ節およびI領域のリンパ節への転移率は低いが.II領域のリンパ節転移がある場合は後咽頭リンパ節への転移の確率は著しく高く.IIa領域の大きなリンパ節転移がある場合はIb領域の転移の確率も高くなるので治療領域にも含めておくことが望ましいと考えられる。 CTV2の上縁は通常乳様突起の高さ.下縁は大動脈弓の高さである（病理的に上縦隔にリンパ節転移が確認された場合.下縁は適宜下方にシフトさせる）。
図4 甲状腺がんにおけるターゲットゾーンの典型的なアウトライン化のレベル
3）処方された量（図5）。
A. 選択的治療部位（または低リスク部位）：一般管理用として50Gy-54Gy。
B. 高度に疑われる病変部：59.4Gy-63Gy。
C. カットエッジの病理学的陽性領域：63Gy-66Gy。
D. 裸眼残留面積：66Gy～70Gy。
E. 正常組織限界：脊髄への最高線量≦4000cGy；耳下腺への平均線量≦2600cGy；喉頭への最高線量≦7000cGy（喉頭の領域にはホットスポットが存在しないこと）。
図5 甲状腺がんに対するIMRTの線量分布の典型的な寸法。
(2)従来の放射線治療法。
1）ポジショニング：IMRTと同じ体位で.シミュレーションCTを使用してポジショニングを行い.プランニングシステム上で照射野のアウトライン化を行うことが推奨される。 CTシミュレーションがない場合.X線直交画像もフィールドスケッチに使用できます。
2）X線撮影のフィールドデザイン。
A. 2前斜視野クロスアングルウェッジ照射法：図6参照。
図6 2つの前斜視野クロスアングルウェッジ照射法
B. 電子線による前方単場照射（図7.8）：TPS前頚部にワックスブロック.オイルガーゼなど適当な厚さの充填物を使用することにより.甲状腺.頚部リンパ節に十分な線量分布が得られ.脊髄は低線量である。
図 7 甲状腺癌のルーチン照射の標準照射野
C. X線と電子線のハイブリッド照射法（図9）：最初に高エネルギーX線前後照射または前方単野照射を行い，DT36～40Gyで前方中央頸部に3cmのリードブロッキングを行い，リードブロッキング部分に適切なエネルギーの電子線を用いて，すなわち標的部位への十分な線量を確保しつつ脊髄への照射を安全線量域に抑えるようにX線照射を継続する方法。
図9 高エネルギーX線と電子線のハイブリッド照射技術
40GyのDTは脊髄の許容線量範囲内であり.甲状腺.頚部.縦隔上部の線量分布も満足のいくものであった。 最終線量では.下縁を胸部ノッチの高さまで移動し.両側の水平磁場ペアまたは2つの前斜位磁場ウェッジに置き換えて.総根治線量が達成された。
図10 小キャピラリーフィールド照射法（10MV X線）の線量分布
3) 放射線源：コバルト60または4～6MVの高エネルギーX線.8～15MeVの電子線。
4) 照射量：放射線治療プロトコール（大分割プロトコール.従来型分割放射線治療プロトコール）により若干異なる。 従来の分割線量は200cGyを1日1回.週5回.大野で5000cGy.その後残存部位は6000-7000cGyに減野し.脊髄の耐容線量を超えないように注意しながら照射している。 海外のガイドラインでは.視覚的残存病変には70Gy.顕微鏡的残存病変や腫瘍を外科的に切除した部位には66Gy.高リスクの顕微鏡的残存病変（甲状腺床.気管食道溝.VIゾーンリンパ節ドレナージなど）には60Gy.低リスクの顕微鏡部位（非侵襲ゾーン3-V.上縦隔リンパ節など）には54-56Gyの照射を推奨しています。
- EBRTの合併症
(1) 急性合併症：1～2度の反応が多く.おおよそ咽頭炎.粘膜炎.口渇.味覚変化.嚥下困難.嚥下痛.放射線皮膚炎など。3度以上の反応はまれで.咽頭炎（10度未満）が最も多く.残りは反応.
(2) 遠隔合併症：皮膚筋線維症.食道気管狭窄.咽頭狭窄による嚥下障害.内頚動脈硬化.二次原発癌など。