肝硬変は様々な慢性肝疾患から発症し.一般的な末期慢性肝疾患である。 現在.積極的な病因治療（抗ウイルス.禁酒など）と抗肝線維化治療により.ほとんどの患者の病状をコントロールすることができ.中には病状が逆転したり.肝線維化の程度が軽減したりする患者もいる。 肝硬変患者は栄養失調であることが多く.患者の予後にとって非常に重要であるため.臨床効果をさらに向上させるために.医療関係者は肝硬変患者の栄養問題に注目し始めている。 肝硬変患者はなぜ栄養不良になるのでしょうか？ これは病気の部位と特徴が関係している。 肝臓は体内で最大の代謝器官であり.タンパク質.糖質.脂質.多くのビタミンなど.多くの栄養素が合成・代謝されます。 栄養不良は.肝臓が病気になり.栄養素を合成および代謝する能力が低下した場合に起こる。 また.大量の腹水による早期の満腹感.低塩・低蛋白食による食後の膨満感や食欲低下による食事摂取不足.胆汁や膵液の分泌異常や腸内細菌の過剰増殖による消化吸収障害.さらには栄養代謝障害や肝臓の栄養貯蔵機能の低下などが栄養失調を引き起こしたり.悪化させたりします。 以上のような理由が重なって.肝硬変が進行した患者さんでは.非常にやせ細った患者さんをよく見かけるようになります。 肝硬変の初期段階.いわゆる代償性肝硬変では.患者は明らかな消耗を示さないものの.短期的な食事摂取量の減少や体重減少により栄養不良の危険性もある。 栄養失調は.食道胃底静脈破裂出血.腹水.肝性脳症と同様.肝硬変の重要な合併症として挙げるべきであると考える専門家もいる。 海外の研究では.代償性肝硬変患者の30％に栄養不良のリスクがあり.一方.非代償性肝硬変患者における栄養不良の有病率は60～80％と高い。 我々は最近.肝硬変患者と栄養状態に関する調査を実施した。 収集した150人の患者の臨床データを分析した結果.48人が栄養不良であり.そのうち13人は肥満度が18未満で.消耗症に分類されることがわかった。 これらの栄養不良の肝硬変患者のうち.3人が死亡し.3人が肝臓がんを発症している。 栄養失調は患者の身体機能.内分泌障害.病気に対する免疫抵抗力を低下させ.肝硬変患者の食道胃底静脈瘤破裂や出血.肝性脳症.腹水.肝腎症候群などの合併症のリスクを高め.肝移植後の生存率や死亡率に影響し.患者の生存率の独立した予測因子となる。 したがって.肝硬変患者の栄養問題に注意を払い.適時に患者の栄養状態を評価し.栄養不良を発見し.栄養サポートを提供することは.疾患の予後にとって重要である。 しかし.肝硬変患者や臨床医は栄養問題に十分な注意を払わず.患者が衰弱して初めて注意を払い始める。 肝硬変患者の栄養不良は様々な形で現れる。 タンパク質が豊富な肉や野菜を十分に食べないと.肝機能指標におけるプレアルブミンとアルブミンのレベルが低下する。 アルブミンの慢性的な欠乏は.身体の様々なシステム.臓器.組織に障害を引き起こし.肝硬変を悪化させる。 近年.ビタミンD欠乏症は慢性肝疾患に共通する問題であり.有病率は64％〜92％と高く.疾患の重症度と密接な関係があることが判明している。 例えば.ビタミンD欠乏症は.C型肝炎患者におけるウイルス学的効果の持続や肝線維化の程度と関連しており.ビタミンD欠乏症は脂肪性肝炎患者にもみられるが.ビタミンD欠乏症は原発性胆汁性肝硬変患者に最も多い。 われわれが評価した150人の肝硬変患者の大部分は.ビタミンD濃度が正常値を大きく下回っていた。 肝硬変患者におけるビタミンD欠乏は.関連する骨疾患の発症につながり.疾患の後期には骨粗鬆症.骨痛.あるいは骨折を発症することもある。 さらに.肝硬変患者ではビタミンA.B.葉酸.微量元素の欠乏も珍しくない。 実際.肝硬変患者の衰弱は栄養不良ばかりではなく.糖尿病.結核.甲状腺疾患.あるいは進行した腫瘍を合併している場合には.体重が減少することもある。 血清アルブミン含量の減少は.腎症に伴う尿蛋白の大量喪失によるものである可能性もある。 したがって.注意深い臨床的鑑別が必要である。 肝硬変患者における栄養不良は.疾患の初期段階では診断が容易ではなく.後期段階では腹水の存在により見逃されやすいため.栄養不良の自己モニタリング.早期発見および適時の是正が特に重要である。 患者が自分でできることは.体重の変化を記録し.BMI＝体重（kg）/身長（m）2という計算式で体格指数（BMI）を算出することである。BMIが18未満であれば.栄養不良のリスクがあることを示唆しており.これは最も簡単な評価方法の1つで.患者が自己モニタリングを実施し.いつでも栄養状態の変化を検出するのに適している。 もちろん.唯一の栄養状態を評価するためにBMIに依存するだけでは十分ではありませんが.栄養評価は.栄養リスクのスクリーニングを含むことに加えて.また.上腕周囲径.上腕三頭筋の皮膚のひだの厚さや手の握力といくつかの生化学的検査結果などのいくつかの人体測定内容を含める必要があります。 患者はまた.体重の変化や食事の変化に注意し.食べられる限り栄養補助食品を守る必要がある。 しかし.肝硬変患者の毎日の食事は.代謝必要量を維持するのに十分でないことが多く.食事摂取量や栄養補助食品を適切に増やし.栄養バランスをできるだけ整える必要がある。 肝性脳症のない患者は.十分な量のタンパク質を摂取すべきである。 下痢や腹部膨満感の発生を予防するため.プロバイオティクスや水溶性食物繊維を適切に摂取し.腸管の栄養状態を改善し腸内細菌叢のバランスを整えることで腸管での栄養素の吸収を高める。 肝硬変患者の就寝時から早朝までの絶食期間は.健常人の飢餓状態の3日間に相当するため.欧州経腸非経口栄養学会では.栄養状態の悪い肝硬変患者には就寝前に追加で食事を摂ること.糖代謝異常患者には早朝の空腹時血糖値に応じて就寝前の食事の種類や回数を調整することを提案しており.長期的に守ることで栄養状態の改善が期待できる。 ビタミンD欠乏症の患者に対しては.肝性骨疾患の発症率を低下させるためにビタミンDの補給が推奨される。 その他の欠乏栄養素も適宜補給すべきである。 要約すると.栄養療法は肝硬変の包括的治療の重要な一部であり.臨床医にとって関心が高まっている。 軽症の外来患者については.セルフモニタリングを行い.異常体重を早期に是正し.栄養不良のリスクまたは既存の栄養不良をできるだけ早期に発見し.同時に医師の助けを借りて自分に適した栄養補給プログラムを策定し.その恩恵を最大限に享受することが重要である。