過去に左寛骨臼骨折の既往があり.左側の人工股関節全置換術を受けた男性（72歳）の症例を見てみましょう。 術後.患者は複数の股関節脱臼を経験した。 大腿骨頭の直径を大きくして再置換を行ったにもかかわらず.脱臼が発生した。 制限的な寛骨臼ライナーによる2回目の再置換術では.さらに脱臼が発生した。 3回目の再置換の際.ライナーを除去し.カップにメタルセメントシェルを挿入し.大腿骨ヘッドを大きくしてヘッドとネックの比率を最大にしましたが.やはり脱臼は避けられませんでした。 この患者さんでは.脱臼のたびに1つの要因が見直されており.脱臼の原因が多因子であることを示しています。 最終的な修正には.コンポーネント（カップとステムの両方）の位置.ヘッド＆ネックレートの最大化.制限的な寛骨臼ライナー.大転子骨切り部の前方変位などが含まれる。 それ以来.股関節脱臼は発生していません。 そして.安定した股関節を得るために.術前.術中.術後と注意しなければならないことがたくさんあります。 まず.病歴の聴取と.患者さんの詳細な身体検査を行うことが重要です。 80歳以上の患者さんでは.脱臼のリスクがかなり高く.認知能力や筋肉の協調性の低下と関連している可能性があります。 その他の危険因子としては.アルコール依存症.神経障害（てんかん.脳卒中.パーキンソン病など）.股関節骨折の既往.股関節外傷.股関節再置換術などが挙げられます。 特に.術前に内転筋の衰えや萎縮がある患者さんでは.立ち上がりや歩行に重大な影響を与え.術後の跛行や脱力.さらには人工関節の脱臼や過剰な摩耗などの合併症を引き起こす可能性があります。 また.患者さんのコンプライアンスも重要なリスクファクターであり.認知症や精神障害を患っている患者さんは股関節脱臼のリスクが著しく高くなります。 このような患者さんには何もできないことが多く.手術前に適切な人工内耳を検討し.不安定な状態を伝えておくことが重要です。 家を建てる前に図面を引く。 術前のテンプレート測定は.プロテーゼの種類やサイズ.コンポーネントの位置の評価.患者さんの骨質.骨予備量.発育性変形の有無.骨の冗長性.その他考えられる変形の評価に再度使用されます。 プロテーゼの固定方法として.セメントと非セメントのどちらを使用するか.最初に決定します。 非セメント人工関節を使用する場合.近位負荷人工関節と遠位負荷人工関節のどちらを使用するかも決定される 股関節のバイオメカニクス環境を最適化するために また.四肢長の不一致の評価.術前の両下肢長の不一致の正確な記録.術中の両下肢のアイソメトリーの計画.大腿骨頚部骨切りレベルの評価も含まれます。 さらに.正常な股関節の中心を再構築する必要があります。 大腿骨の最適な偏心距離を得ることができます。 術前の貴重な情報を得るために.対側の関節を参考に評価することが必要な場合が多いのです。 股関節の生体力学的環境を正常に戻すためには.数ある人工関節の中から適切なものを選択することが重要です。 股関節脱臼の80％は.手術のアプローチ方向で発生します。 後方アプローチでは.側方アプローチに比べて脱臼のリスクが高くなります。 しかし.後方剥離で軟部組織を再建し.外旋筋と関節包の完全性を維持し.前傾角を大きくすれば.脱臼の危険性を外側アプローチと同程度に低くすることができます。 一般に.脱臼のメカニズムは.関節の最大初動弧におけるインピンジメントである。 関節が「ジャンプ距離」まで動くと.バーアクションが発生し.転位が誘発される。 ジャンプ距離」は大腿骨頭の直径の半分なので.大腿骨頭を大きくすると関節の安定性が増すのです。 しかし.大腿骨頭径が大きいため.ポリエチレンライニングが薄くなり.体積摩耗が大きくなり.人工関節のゆるみの原因となる。 径が小さいと線摩耗が大きくなり.外れやライニングの摩耗が発生しやすい。 大腿骨頸部の形状もインピンジメントに影響を与えます。大腿骨頸部が細いほど関節の初期運動弧が大きくなるため.骨頭と頸部の比率を最大化することで股関節の安定性を大幅に向上させることができます。 人工股関節の手術で最も大きな変動要因は.コンポーネントの向きです。 ソケットカップの安全な向きは.外転40±10度.前転15±10度が推奨されており.このカットオフ値を超えると脱臼の発生率が高くなる。 前傾が強すぎると前方脱臼に.前傾が弱すぎると後方脱臼に.外転が強すぎると上方脱臼に.外転が弱すぎると前方脱臼や後方脱臼になりやすいと言われています。 臼蓋横靭帯は.患者さんの体位がプロテーゼの設置に及ぼす影響を最小限に抑えるために.カップを設置する際の有効な目印となります。 カップを寛骨臼横靭帯と平行に配置することで.股関節の過度の前傾を防ぎ.股関節を介した反力を軽減し.ポリエチレンの摩耗率を低減させます。 股関節自体の解剖学的特性から.立位や歩行時に股関節を安定させるためには.内転筋に一定の張力を維持させる必要があります。 偏心距離の不足は.人工関節の安定性に影響を与え.歩行時に股関節の界面が微小に分離してしまう可能性があります。 偏心距離が大きすぎると.人工大腿骨頚部のせん断力が大きくなり.人工大腿骨にかかる応力が不均等に伝わり.人工大腿骨が微動し.最終的には人工大腿骨のゆるみ.骨溶解.破断に至ります。 ネックステム角が小さいほどエキセントリックディスタンスが大きくなり.外転筋の力覚を改善し.股関節の安定性を高めることができる。 しかし.その分.プロテーゼの曲げ力アームが大きくなり.引張側に大きな引張応力がかかり.プロテーゼの疲労破壊を引き起こす可能性があります。 素材やデザインの改良により.様々なメーカーから.大腿骨頸部を内転させながら成長させ.長さを損なわずに外転筋を強化する高偏心距離人工関節が発売されています。 寛骨臼再建術の基本は.大腿骨頭をセンタリングして重力アームを小さくする一方.寛骨臼を涙滴の側縁である寛骨臼ノッチの底まで内転位させることである。 人工寛骨臼を内転させることで.カップと骨との接触が増え.カップが大腿骨頭を覆うようになり.人工関節と関節の安定性を高めることができます。 しかし.寛骨臼の単純な内方変位は股関節外転筋の弛緩と弱化を招くので.大腿骨の偏心距離を適切に増加させて外転筋の緊張を維持する必要があります。 軟骨下骨の過度の研磨は海綿骨内の海綿骨のピーク応力値を増加させ.人工寛骨臼の固定と安定性に有害である。 そのため.軟骨下骨の50％を残し.補綴物の被覆率をできるだけ高くするようにします。 もちろんエキセントリックディスタンスが正しくても.外転筋の腕に影響を与える理由は他にもたくさんあります。 挿入時の補綴物ステムの位置は.頸部ステム角.ひいては偏心距離に影響を与える可能性があります。 ステムがニュートラルポジションに配置された場合.頸部ステム角度はプロテーゼの頸部ステム角度と同じになります。ステムが反転して挿入された場合.頸部ステム角度は減少し.外反がある場合.頸部ステム角度は大きくなります。 術前計画は良好で.偏心距離も正しく.すべての条件を満たしているが.大腿骨がオーバープロネーションしており.プロテーゼが深く.回転中心が下方にずれており.外転腕が短く.筋緊張が不十分な場合です。 ですから.術前の良い計画には.術中の良い実行が必要であり.股関節のトータルな結果を保証するものなのです。 股関節再置換術では.骨の欠損の程度はさまざまです。 再置換術を成功させるためには.プロテーゼと骨表面との密着性.プロテーゼの安定した固定.プロテーゼと骨表面間の微小移動の最小化.遠い将来におけるプロテーゼ表面への骨の成長を保証することが必要となります。 術中人工関節を装着した直後に.股関節の可動性を全平面で確認し.股関節の後方安定性を評価するために屈曲.内反.内旋を.股関節の前方安定性を評価するために後方伸展.外旋を確認します。 不安定性が明らかな場合は.寛骨臼が大腿骨に対して前傾しているかを確認し.軟組織や骨のインピンジメント.関節包の肥厚の有無.関節周囲の骨の成長などを評価する必要があります。 腸大腿靭帯と恥骨靭帯は股関節の前方にさらなる安定性をもたらし.座大腿靭帯は後方で関節包を強化しています。 股関節の過伸展時に腸大腿靭帯が伸展するため.過伸展による股関節の前方脱臼を防止し.股関節の前方安定性を高めることができます。 この靭帯は.股関節全置換術において.疾患による股関節の屈曲・内旋変形がある場合にリリースされます。 大腿恥骨結合は.関節包の前方と下方にあり.股関節が過伸展または外転したときに伸展します。 外転変形を修正するために股関節全置換術が必要な場合.大腿恥骨結合を解放して股関節の外転を回復させる必要があります。 股関節を包む関節包と靭帯は.股関節の安定性を保ち.激しい動きによる脱臼を防ぐために重要な役割を担っています。 軟部組織の要因は.外転筋力の不足.または軟部組織の拘縮による股関節の初期運動弧の減少により.股関節の不安定性を引き起こし.大腿骨頭がテコの原理で脱臼しやすくなります。 6週間は手術した側の股関節の過伸展.過回内.過回旋を避けてください。 人工股関節全置換術の技術的目標は.初期の安定性とその後の安定性を実現することです。 半球状の寛骨臼は本来安定性がなく.安定性を高めるにはネジと圧入に頼らざるを得ません。 生体用大腿骨ステム人工関節の形状は.当初のストレートステムから.ここ10年でよりテーパーが強くなり.よりタイトな圧入機構を持つステムに進化しています。 その後の安定性は.人工関節表面の骨の生着に依存し.骨の生着が良好であるためには.まず人工関節の初期安定性が十分でなければなりません。 これは.コーティングの微細孔に骨組織が成長しやすくするためで.後の補綴物の安定性を確保するためです。 初期の安定性が得られた後.人工関節の表面に施された異なるコーティングは.骨の再生に異なる影響を与え.その結果.人工関節の後の安定性に影響を与えることになります。 フルコーティングされたステムはより広い範囲で強固に固定されますが.近位側でコーティングされたステムは.応力がより生理的に伝達される大腿骨近位部でのみ固定され.主に近位端を通じて応力のマスキングや骨量減少を回避することができます。 表面処理技術は.単純な粗面＋ハイドロキシアパタイトから.より長期安定性に優れた現在の3次元多孔質表面／パール表面デザインに進化しています。 長所と短所を比較検討し.上記の原則に従うことで.安定した股関節を手に入れることができると考えています。