I. 発症の形態
強直性脊椎炎は.通常.潜行性で.初期には臨床症状が現れないこともありますが.中には.脱力感.消耗感.慢性または断続的な微熱.食欲不振.軽い貧血などの軽い全身症状が初期に見られる患者さんもいます。 軽症のため.ほとんどの患者さんが専門医の受診が間に合わず.結果として病気の早期発見ができず.治療の最適な時期が遅れてしまうのです。
初期臨床症状は急性リウマチ熱に酷似しているものもあれば.大きな関節の腫れと痛み.あるいは長引く微熱と体重減少で.高熱と末梢関節の急性炎症が初発症状となることも珍しくありません。
微熱.寝汗.脱力感.疲労感.体重減少.貧血.時に片側の股関節の炎症など.結核に似た初期症状を持つ人は.結核と誤診されやすいのです。
このような場合.抗結核治療が無効で.消炎鎮痛剤などの非ステロイド性抗炎症剤によく反応する場合は.強直性脊椎炎の可能性を考慮する必要があります。
特筆すべきは.時々起こる外傷.風邪や湿気.消化器や呼吸器の感染症の直後に発症する患者がいることである。 このことは.医療従事者や患者やその家族に注意を促し.病気を軽く考えず.その時点で診断が確定できない場合は.早期診断と適時治療のために.定期的によく観察.経過観察することが必要であろう。
この病気は.家系的に明らかな傾向があります。 したがって.強直性脊椎炎の患者さんの血縁者やお子さんは.早期診断.早期治療.予後の改善を実現するために.この病気の兆候を見逃さないよう.厳重な監視をすることをお勧めします。 特に.強直性脊椎炎の家族歴があり.膝の腫れと痛みが初発症状で.典型的な中軸関節の病変がない若い男性は.強直性脊椎炎の可能性を強く疑い.早期診断と治療に努める必要があります。
強直性脊椎炎の患者さんでは.90％以上がHLA-B27陽性で.陰性は10％以下です。 HLA-B27陰性の患者さんは.発症が比較的遅く.家族性集積の傾向が少なく.中膜の関節病変が軽度であることが特徴です。
最初の症状
1.腰痛
腰痛は強直性脊椎炎の最も一般的な症状であり.疾患活動性を示す指標の一つです。 痛む場所は.腰.背中.腰仙部などです。 強直性脊椎炎は主に内側の関節が侵され.病変の傾向も下から上へのものが多いため.仙腸関節や腰椎の病変はほぼすべての患者さんに見られ.その発生率は90％以上と言われています。 仙腸関節の炎症の初期は.通常.罹患しにくいので.初期の腰痛は腰仙部の不快感や漠然とした痛み.場合によっては労作後のみ.断続的あるいは左右交互の痛み.あるいは股関節の深部の不快感として現れるのみです。
また.外傷などの誘因があり.突然腰仙痛が出現し.激しい痛みで動けなくなったり.発熱を伴うなど.機械的腰痛や急性炎症性変化に似た症状を示し.数日間の安静で痛みが緩和または消失する場合もあります。 この症状は再発することがあり.徐々に悪化する傾向があります。 初期は腰仙部に多く.片側性の場合もあるが.後に徐々に両側性に進行する。 痛みが強いと腸骨稜.恥骨結合.両鼠径.坐骨結節.大腿背部に放散し.咳.くしゃみ.屈伸などの動作の引きで急に痛みが増悪することがある。
さらに症状が進行すると.隠れた痛みや断続的な痛みが.持続的な腰仙痛.刺すような痛みや股関節の深い痛み.あるいは腰部.仙骨部.股関節部の言いようのない痛みと腫れに変わり.夜間に悪化して睡眠に影響を及ぼしたり.睡眠中に痛みで目が覚めたりすることもあります。 朝起きたときや長時間同じ姿勢でいると.腰がこわばって痛みが増しますが.少し動けば楽になります。 患者さんの中には.腰の風や寒さを恐れて.着替えや毛布を多めに着ることを希望される方もいらっしゃいます。 痛みがひどくなると.ベッドから起き上がれなくなり.寝返りを打つことも困難になります。 夜間の安静時痛は活動の適応の一つです。
一般に.安静にしていても緩和されないが.適切な活動によって緩和される腰痛やこわばりは.炎症性腰痛の特徴であり.この点から機械的腰痛と区別することができる。 後者は活動や労作によって悪化し.安静によって緩和される。 しかし.運動ができないほどの激しい痛みの場合.この特徴が隠されていることが多く.臨床的に慎重に鑑別する必要があります。
腰痛や違和感を深刻に受け止めていない患者さんがいます。 腰部硬直のみ.腰部筋肉痛のみ.傍脊椎圧迫痛を呈する患者は.リウマチ性多発筋痛.筋筋膜炎.線維筋痛症神経痛.心因性疼痛と混同しやすく.片側の股関節痛や大腿後面痛がある場合は.坐骨神経痛や腰椎捻挫と容易に誤診されることがある。 強直性脊椎炎の股関節や下肢の痛みは.通常.膝関節より下に放散することはほとんどありません。
2.朝のこわばり。
朝のこわばりは.早朝にこわばりを感じ.活動することで解消されるもので.疾患活動性の指標の一つであり.初期の強直性脊椎炎によく見られる症状の一つです。
強直性脊椎炎の方は.朝早く起きたときや.長時間座っていて立ち上がったときに.腰仙部の硬さや違和感を感じることが多く.何かを持たないと動けないこともありますが.一定期間活動すると.この硬さが徐々に軽減.緩和.消失するようになります。 軽症の場合は短時間で終わりますが.重症の場合は一日中こわばりが続くこともあります。
活動だけでなく.局所のマッサージや温湿布.温浴も朝のこわばりを解消するのに有効です。 朝のこわばりは.腰仙部だけでなく.背骨や体の他の関節にも起こります。
3.腱や靭帯の付着部位の痛み。
強直性脊椎炎に特徴的な病変は.付着部の炎症である。 付着部とは.筋肉や靭帯が骨や関節包に付着する場所のことです。 付着部位の炎症は.腱の末端が非細菌性の炎症を起こしている状態です。 この炎症は.腱靭帯の痛みや腫れにつながることがあります。 付着部が関節のあちこちにあるため.関節周囲の腫脹を引き起こすことが多い。
付着部病変は.軟骨関節や二関節関節.特に仙腸関節や脊椎の関節突起などの可動性の低い関節に見られることがあります。 多くの部位で付着部の炎症が起こり.臨床症状を引き起こします。 胸部肋骨接合部.頚椎棘突起.胸椎棘突起.腰椎棘突起.腸骨稜と前・後腸骨棘.大腿・脛骨転子.坐骨結節.恥骨結合.内・外側脛骨顆.足底筋膜.踵アキレス腱付着部によく炎症が起こります。