I. 一般治療：安静.酸素吸入.ダルコラックス.激痛にはモルヒネ.コデインなど
呼吸・循環器系のサポート
肺塞栓症患者では低酸素と低炭酸が最も多く見られる。PaO2<60--65mmHG（1mmHG=0.133KPa）で心拍出量が低下している場合は.マスクや気管挿管による酸素投与.機械換気が必要である。血行動態の副作用に注意する必要がある。機械的換気による胸腔内圧の上昇は.大量の肺塞栓症患者において静脈還流を減少させ.右心不全を悪化させる可能性がある。一部の著者は.低い潮容積を推奨し.低い体液負荷を提唱している。
急性大量肺塞栓症の患者は.主に肺血管床の断面積の減少や既存の心肺疾患により.血行動態が不安定であることが多い。急性大量肺塞栓症では.右室虚血と左室拡張機能不全が認められ.左心不全に至る。大量肺塞栓症の患者さんの多くは.症状発現後数時間以内に死亡します。したがって.血行動態が不安定な患者では.支持療法が非常に重要である。低血圧やショックに対しては.ドブタミンやアラミンを静脈内投与して収縮期血圧を90mmHG以上に維持することができる。
III. 血栓溶解療法
1.血栓溶解療法の効果
血漿中のフィブリノゲンを直接または間接的に線溶酵素に変換し.フィブリンを速やかに分解して血栓を溶かし.抗凝固作用も一部有しています。
大量肺塞栓症の患者さんでは.右室後負荷の増大により右室不全.低血圧.ショックなどを引き起こし.予後不良となる可能性があります。血栓溶解療法は.上記のような血行動態の不安定さを改善することができます。血栓溶解療法は.ヘパリン単独療法と比較して.1.血栓を速やかに溶解し.肺組織の再灌流を回復させ.血行動態パラメータを速やかに改善できる.2.静脈塞栓を溶解しやすく.肺塞栓症の再発率を低減できる可能性がある.3.慢性肺血管障害の発生・進展を防止でき.肺高血圧症の発生を抑制できる.という利点がある。大量肺塞栓症と非大量肺塞栓症では.血栓溶解療法を受けることによる恩恵が異なる。多くの学者は.血栓溶解療法はショックと低血圧を伴う大量のPTE患者に適応されると考えており.血圧が正常で右室不全を伴う亜大量のPTE患者に血栓溶解療法を行うかどうかは議論のあるところである。しかし.Konstantinidesらが報告した研究結果（719例）では.抗凝固療法に耐性を併用することで.急性PTEにおける罹患率と死亡率および塞栓再発率が抗凝固療法単独と比較して低くなったことから.血栓溶解療法の絶対禁忌のないsubmassive急性PTE患者では血栓溶解療法の有用性がより高い可能性が示唆されています。
II血栓溶解療法の適応と禁忌
絶対的禁忌がなければ.大量肺塞栓症の患者にはすべて血栓溶解療法を行う。血圧が正常で組織灌流が正常で.臨床的および心エコー的に右室機能不全を示す患者（例えば.submassive肺塞栓症）では.禁忌事項がなければ血栓溶解療法を実施してもよい。大量肺塞栓症でも亜大量肺塞栓症でもない患者には.血栓溶解療法を行うべきではありません。PEは.心電図で電気機械分離と心停止を示す非外傷性突然死で入院した患者10%のうち50%を引き起こすと報告されている。
血栓溶解療法では.血管穿刺部位や皮膚などの出血の徴候がないか.患者を細かく検出する。肉眼的血尿や顕微鏡的血尿の有無を観察し.新たな神経症状や徴候があるかどうかを綿密に観察する。重篤な出血は血栓溶解療法や輸血を終了させること。頭蓋内出血は緊急に対応し.速やかに神経内科または外科に連絡し.治療法を決定する。
IV. 抗凝固療法
抗凝固療法は肺塞栓症の発症と再発を防ぐことができ.一般的に使用される抗凝固剤は一般的なヘパリン.低分子ヘパリン.ワルファリン療法で.主に肺塞栓症の血栓溶解療法後に適用され.肺塞栓症の血栓溶解療法の適応がない場合は抗凝固療法のみとなります。
抗凝固療法の禁忌
血小板減少症.活発な出血.凝固障害.コントロールされていない重度の高血圧.最近の手術などですが.これらはすべて肺塞栓症が確認された患者に対する相対的な禁忌となります。
大量の肺塞栓症に対する血栓溶解療法後は.通常のヘパリンを静脈内投与する。欧州心臓病学会では.ローディング用量として5000～10000uを静脈内投与し.その後800～1250u/hまたは15～20u/kg/hを持続点滴することを推奨している。投与速度は体重により調整し.目標APTTはコントロール値の1～5倍から2～5倍とし.0.3～0.6Uの範囲の第Xa因子活性に対応させる。低血圧.ショック.右心不全を伴わない肺塞栓症では.ノーマルヘパリンの代わりに低分子ヘパリンに置き換えることができますが.大規模肺塞栓症では.これらの患者は肺塞栓症に対する低分子ヘパリンの臨床試験に含まれていないためできません。
肺塞栓症が術後に発生した場合.大手術後12～24時間はヘパリンを使用すべきではなく.手術部位に出血が残っている場合はさらに治療を遅らせる必要があります。ヘパリンは胎盤を通過しないため.妊娠中でも安全に使用することができます。ただし.この時はヘパリン抵抗性を高め.APTTやXa活性に応じて投与量を調整する必要があります。がん患者は静脈塞栓症の再発率が高く.長期の抗凝固療法が必要です。
経口抗凝固薬としては.現在.ワルファリンナトリウムが一般的に使用されています。経口抗凝固剤はヘパリン塗布の初日または2日目から開始される。その開始用量は2～3mgで.INRに応じて投与量を調整する。ローディング用量は維持用量よりも早く目標INR（2–3）を達成するものではなく.有害であるため.iNRが少なくとも2日間治療レベルに達するまで4–5日間ヘパリンを併用しなければならない。INRは治療レベルに達するまで毎日.治療開始後2週間は週2回.その後はINRの安定化の程度により週1回かそれ以下に検査されるべきものである。長期治療の場合.モニタリングは4週間ごとに行う必要があります。効果的な治療では.INRが2–3になるはずです。抗凝固療法の期間は.臨床イベントの種類と併存する危険因子によって異なります。したがって.一過性の危険因子が存在し.再発率が低い患者に対しては.3–6ヶ月の治療が適切である。初回発症後.危険因子が予測されない患者に対しては.6ヶ月間の長期抗凝固療法を行う必要があります。悪性腫瘍または静脈塞栓症の再発に対する無期限抗凝固療法（2年超）。
出血は経口抗凝固薬の最も一般的な合併症であり.そのリスクは抗凝固の程度に関係し.INR >3では出血がよくみられるという十分な証拠がある。 臨床的に適応があれば中止でき.経口または注射用ビタミンK（1～2mg）で打ち消す。出血がひどい場合はビタミンKおよび新鮮血漿またはプロトロンビン複合体を静脈内投与しなければならない。経口抗凝固薬の最も重要な非出血性副作用は皮膚壊死で.投与1週目に発生し.プロテインC.プロテインSと悪性腫瘍に関連する合併症です
経口抗凝固剤は妊娠中に胎盤を通過することがあり.妊娠第1期には流産や胎動障害を引き起こす可能性があります。したがって.妊娠第1期および出産6週間前の経口抗凝固剤は.長期治療としてヘパリン療法（皮下ヘパリンまたは低分子ヘパリン）に変更する必要があります。産後の授乳中の経口抗凝固薬.ワルファリンの塗布でも母乳中に薬物成分は検出されなかったからである。
V. インターベンション治療
インターベンション治療には.カテーテル内血栓溶解療法.カテーテル血栓潰し.局所機械的消炎.バルーン血管新生法.大静脈フィルター留置法のほか.電解質塞栓法.陰圧吸引塞栓法など一部のインターベンション治療法がある。しかし.血栓溶解療法が絶対禁忌である場合.あるいは血栓溶解療法が失敗し.患者の生命に危険が及ぶ場合には.右心カテーテル機械的手法を適用し.大きな血栓をうまく破砕したり.塞栓除去を行ったりすることができます。
適応は 急性大量肺塞栓症で.低血圧.呼吸困難.ショック.失神.心停止.血栓溶解療法禁忌.開胸禁忌.下大静脈や下肢静脈血栓の除去が極めて容易で.安全性が高く.技術的難易度も低く.研究の余地が大きい有効な方法ですが.さらに改善が必要な場合があります。
肺塞栓症は死亡率の高い心肺疾患であり.臨床現場では誤診や見逃しが起こりやすい疾患です。診断技術やレベルの向上により.臨床医は治療方法を改善できると考えています。診断技術や治療方法の向上により.臨床医は肺塞栓症に対する理解をさらに深め.過小診断や誤診率を減らし.より多くの患者が適時診断と正しい治療を受け.死亡率や障害率を減らせると考えている。