中国における人工内耳装用のガイドラインの変更を解釈する 中国本土では15年以上前から人工内耳装用が行われています。 2009年以降.貧しい聴覚障害児のための国家人工内耳プログラムが開始され.一部の市立病院では.中国聴覚障害者医療プロジェクトチームの支援により人工内耳の埋め込み手術を行うことができるようになったのです。 2012年末には.中国本土の100近い臨床センターに人工内耳を埋め込む技術的な設備が整い.人工内耳を埋め込んだ患者数は2万人を超えました。 上記のような臨床実践の中で.人工内耳のガイドラインの作成・改善も課題となっています。 2005年に長沙で開催された会議では.参加した耳鼻咽喉科医.聴覚医.聴覚リハビリテーションスタッフが議論し.中国における人工内耳埋め込みガイドラインの初版を作成.2013年には新版のガイドラインが議論され.形が整いました。 両版の最も大きな変更点は.インプラントの基準が変わったことです。 2005年版では.人工内耳装用患者の選定基準は「高度または重度感音性難聴」でしたが.2013年版では.成人後期舌側難聴の基準がさらに明確になり.「両耳の純音気導聴閾測定値＞80dBHL」とされました。 難聴が75dB以上の場合は.人工内耳も検討されます」。 上記の変化は.中国で成人後期難聴症例に積極的な関心が集まっている現状に沿ったものです。 中国では15年以上前から人工内耳が販売されており.2009年に始まった「貧しい聴覚障害児のための人工内耳救済計画」では.多くの聴覚障害児に無料で人工内耳が提供されています。 2013年版のガイドラインでは.成人の舌側聾者に対する人工内耳埋込みの聴覚的適応を明確にしており.臨床医が聴覚障害者に対して正しい聴覚リハビリテーションのアドバイスを提供するのに役立つと同時に.基準の明確化により.国の財政・障害者支援や医療保険が成人の舌側聾者に注目しやすくなります。 添付資料：中国における人工内耳埋込みに関するガイドライン（2013年版）。 記事出典：中国耳鼻咽喉科学会誌（2013-03） 人工内耳は.耳の聞こえない人が.言葉を聞き取り.コミュニケーションをとる能力を取り戻すための生物工学的に作られた装置です。 人工内耳は医療やリハビリテーションの分野では新しい技術であるため.適応症の選択.術前・術後の評価.手術.術後の調整.聴覚言語リハビリテーションなどの基準値が必要です。 本ガイドラインの目的は.この作業に携わる臨床医.聴覚士.言語リハビリテーション医にガイダンスを提供し.中国での人工内耳埋め込みを標準化・規格化することで.転帰の向上と不必要なリスクの回避を図ることです。 人工内耳は.医学.聴覚.生体医工学.教育.心理学.社会学など多くの分野が関わっており.耳鼻科医.聴覚士.言語聴覚士.リハビリの先生.エンジニア.保護者が協力して人工内耳チームを形成する必要があります。 適応症の選択 i. 患者の選択基準 人工内耳は.病変が蝸牛に限局し診断される.両耳の高度または重度難聴者のための選択肢である。 舌前性難聴患者の選択基準：1.両耳の高度または重度感音性難聴.2.最適年齢は12ヶ月から5歳まで.3.適切な補聴器と3～6ヶ月の聴覚言語リハビリテーションの後.聴覚言語能力に著しい改善が見られない.4.手術の禁忌がない.5.家族および/またはインプラント受益者が人工内耳について正しく理解し.適切に期待している.6.聴覚言語リハビリテーション教育を行う条件。 (6) 人工内耳の教育が受けられること。 脳の可塑性が高まる重要な時期の前に.聴覚の遮断を避け.言語能力を向上させる可能性を最大限に高めることができるからです。 6歳以上の小児または青年は.聴覚と発話にある程度の基礎があり.補聴器の装用歴があり.幼少期から聴覚または発話訓練の経験があることが必要です。 効果がない.または非常に悪い補聴器とは.最良の補聴器聴取環境において.開放句の認識率が30％以下.または二語単語の認識率が70％以下と定義されます。 2.舌下聾患者の選択基準：①年齢を問わず舌下聾の患者.②両耳の重度または高度感音難聴.③補聴器の効果がないまたは非常に悪く.開放句認識率が30％以下.④手術禁忌がない.⑤人工内耳を正しく理解し.適切に期待できる心理的資質と自発性.⑥家族からのサポートが得られること.など。 後発語難聴患者の発症年齢と難聴期間は.手術後の転帰と密接に関係しています。 一般的に.発症年齢が早く.難聴の期間が長い人ほど.術後の経過が悪いと言われています。 また.手術後の患者さんの生活や仕事の聞き取り環境も.人工内耳の結果に影響を与えることがあります。 3.手術の禁忌：1）絶対的禁忌：ミヒャエル奇形.蝸牛奇形などの重度の内耳奇形.聴神経欠損.重度の知的障害.言語訓練に協力できない.重度の精神疾患.中耳乳様体の急性・慢性炎症が治癒しないなど 2）相対的禁忌：全身状態が悪い.制御できないてんかん.確実なリハビリができないなど 3. 分泌性中耳炎やglue earは手術の禁忌ではありません。 鼓膜穿孔を伴う慢性中耳炎では.炎症がコントロールできれば.一期的あるいは段階的に手術を行うことが可能です。 I期手術では.中耳の乳様突起病変の切除.鼓膜修復（または側頭筋で乳様突起腔を埋め.外耳道を塞ぐ）.人工内耳の埋め込みを同時に行います。 段階的手術とは.病変部を切除し.鼓膜穿孔の修復や外耳道の閉鎖を行い.3～6ヵ月後に人工内耳の埋め込みを行う手術のことです。 術前評価 1.病歴聴取：病歴を聴取し.病気の原因を調べる。 耳鼻科的病歴は.難聴の病因と病態に焦点を当てるべきである。 患者の聴力歴.耳鳴りやめまいの歴.耳毒性薬剤の曝露歴.騒音曝露歴.全身性の急性および慢性感染症の歴.過去の耳鼻科的病歴.発達要因（全身または局所的発達異常.知的発達など）.難聴の家族歴.補聴器の装着歴.てんかんや精神疾患など他の原因も把握する必要がある。 聴覚障害児は.母親の妊娠歴.小児の出生歴.小児の成長歴.言語発達歴も含める必要があります。 また.患者さんの言語能力（例：調音特性.構文の明確さ）.言語理解・コミュニケーション能力（例：口頭.読唇.手話.筆談.推測など）も把握する必要があります。 2.耳鼻咽喉科検査では.耳介.外耳道.鼓膜.耳管などを検査します。 聴覚検査：①主観的聴力閾値測定：6歳未満は行動観察聴力測定.視覚強化聴力測定.遊戯聴力測定などの小児行動聴力測定.②音響伝導測定：鼓室圧力曲線.脚柱筋反射など.③聴覚脳幹反応（ABR）.40Hz相関電位（または多周波定常誘発電位）.④耳音響放射（過渡誘発耳音響放射またはアブレーション製品）.⑦聴力検査：⑧音響放射の測定（聴能検査）。 (5) 音声聴覚検査：音声閾値検査：音声知覚閾値と音声認識閾値.音声認識検査：音声検査単語リストと小児音声検査単語リスト. (6) 補聴器の適合：専門の聴覚士が補聴器の適合を行う必要があり.一般的に両耳装用が必要.適合後.補聴器閾値検査と音声認識検査.その後3～6ヶ月の聴覚言語訓練 (7) 前庭機能検査（めまい歴） (8)鼓膜包皮の検査 (vii) 前庭機能検査（めまいの既往のある方） (viii) ドラムヘッドの電気刺激：閾値.ダイナミックレンジ.周波数識別.間隔識別.時間識別などの心理物理テスト。 聴覚評価基準：①舌下聾の患者：両耳純音空伝聴閾測定値＞80dBHL（0.5.1.2.4kHzの平均値.WHO基準）。 また.良い耳で有用な開音節認識が30％得られず.難聴が75dB以上である場合.人工内耳を検討することができる［FDA補足基準参照］ ②舌前性難聴患者：乳幼児では.複数の客観的聴力検査と行動聴力検査に続く総合評価が必要で.次のような場合.ABR（120dBS）で音出力時の聴覚応答なし PL）.40Hz相関電位で2kHz以上の最大出力と1kHz以下の100dB以上の応答なし.多周波定常聴力測定で2kHz以上の105dBHLの応答なし.収差積音波放射で両耳の全周波数の応答なし.有用音場聴力測定で2kHz以上の聴覚音声領域（バナナチャート）へのアクセスなし.音声認識率（二語単語）。 (3) 聴覚が残存していない患者さんでは.鼓膜包皮を電気的に刺激して明確な聴覚反応があれば.人工内耳の埋め込みが検討されることがあります。 鼓膜を電気的に刺激しても聴覚的な反応がない場合は.患者や保護者に状況を説明し.手術のリスクを引き受けてもらう必要があります。 4.画像評価：画像検査は患者選択において重要な検査である。 側頭骨の薄層CTスキャンをルーチンに行い.必要に応じて頭蓋MRI.蝸牛の3D再構成.内耳道の断面スキャンを実施する必要がある。 5.言語評価：ある程度の言語経験や能力を有する患者に対しては.音声明瞭度.語彙.理解力.文法.表現力.コミュニケーション能力などの言語評価（言語構造・機能）を行う必要がある。 3歳未満の非協力的なお子さんには.「親子遊び」のビデオ撮影を行い.この段階で患者さんの言語能力を評価します。 6.心理・知能・学習評価：3歳以上で言語能力が不足している場合はシュナイダー学習能力テスト.3歳未満の場合はグライファース精神発達行動評価尺度を使用することができる。 精神遅滞（Hine Learning Ability AssessmentでIQ＜68.Greifels Testで精神発達指数が＜70）または異常な心理的行動が疑われる場合は.権威ある機関でさらに観察.診断.同定するよう勧められるべきである。 社会文化的な精神遅滞のある患者さんには.人工内耳の埋め込みを検討することができます。一方.社会文化的でない精神遅滞.またはADHD.自閉症などの精神遅滞のある患者さんには.これらの障害が術後のリハビリテーションにもたらす大きな困難についてご両親に説明し.客観的に心理的期待ができるように助言することが必要です。 7.小児科または内科の評価：一般的な身体検査と関連する補助的な検査を行う必要がある。 8.家庭環境と療育状況：専門的な訓練を受けた家庭や言語訓練士の指導を定期的に受けている家庭は.家庭で聴覚言語訓練を行うことができますが.そうでない場合は.療育学校やろうあ児施設に入所させる必要があります。 人工内耳の術後聴覚言語訓練の重要性を.患者.保護者.教師が認識することが重要であり.特に言語障害予備軍をどのように.どこでリハビリを行うべきかということに関連しています。 術前リハビリテーションは.子どもの年齢や聴覚・言語レベルに合わせ.聴覚の発達や概念の定義の理解に重点を置き.術後の立ち上げやリハビリの経験.心理的学習への備えをする必要があります。