注目のポイント 血糖値は様々な要因に影響されます。 血糖値が上昇する原因は様々で.単一の要因であったり.複数の要因が重なっていたりします。 特定の患者さんに対応する場合.ケースバイケースで状況を分析し.適切な原因を見つけ.適切な薬を処方することが重要です。
診療所でも糖尿病教育教室でも.糖尿病の患者さんからよく受ける質問のひとつに.「なぜ血糖値が下がらないのか」というものがあります。 これは答えるのが複雑な質問です。 血糖値に影響を与える要因は.食事.運動.心理.薬.モニタリングなど様々であり.患者さんによって異なる。
1.不適切な食事療法
糖尿病治療の基本は食事療法です。1型糖尿病.2型糖尿病.軽症・重症にかかわらず.また.血糖降下剤を使用するか否かにかかわらず.食事療法は必要です。 食事療法は.膵臓への負担を減らし.血糖値を下げ.血糖降下剤の投与量を減らし.体重をコントロールするのに役立ちます。 軽度の血糖値上昇の患者さんでは.食事療法だけで血糖値を正常に戻すことができますが.逆に食事療法をコントロールしなければ.薬を上手に使っても血糖値を正常に保つことは難しいのです。
ただし.ダイエット療法は「飢餓療法」や「厳しい食事制限」とは違います。 食事療法とは.食事の量（総カロリー）と質（各種栄養素の割合）を科学的かつ合理的にアレンジし.体に必要な栄養を満たし.血糖値や体重のコントロールに役立てることである。
2.運動不足。
運動そのものがエネルギー消費のプロセスであり.定期的な有酸素運動は体組織によるブドウ糖の利用を促進することができます。また.運動は体重減少.インスリン抵抗性の改善.血糖降下薬の効果増強に寄与します。さらに.運動は緊張をほぐし.心理バランスを保ち.血糖値の変動を抑制する効果もあるので.科学的かつ合理的な運動は血糖コントロールに役立つといえます。
3.不快な感情
心理的要因は血糖値に大きな影響を与えます。 緊張.不安.鬱憤.不眠.大きな喜びや悲しみ.過度の興奮など感情の変化は.体内のグルカゴンの分泌を増加させ.インスリンの分泌を減少させて血糖値を上昇させますので.自分の感情をコントロールし調整できるようになることが重要です。 また.不規則な生活や過度の疲労も.血糖値の変動を引き起こす原因となります。
4.薬剤の不適切な選択
糖尿病患者の薬物療法は.個々の患者の糖尿病のタイプ.膵臓の機能状態.年齢.太り具合や痩せ具合.合併症の有無.一日の血糖値スペクトルの特徴に合わせて.合理的に選択する必要があります。 2型糖尿病の場合.肥満の人はインスリン抵抗性が主な理由でビグアナイド系やチアゾリジン系を.痩せ型や標準体重の人はインスリン分泌不全が主な理由でスルホニル尿素を.食後高血糖の人はα-グルコシダーゼ阻害剤やグリニドを選択することになります。
虚偽の広告に惑わされ.血糖降下作用のある西洋薬ではなく.不正確な血糖降下作用のある中国特許薬や健康食品を選択し.不適切な薬の選択により高血糖になる患者さんがいます。
5.投薬が不十分または過剰であること。
薬の量が不十分でも過剰でも.血糖値の上昇を招きます。 薬物療法が不十分で血糖値が下がらない理由は簡単に理解できますので.繰り返しません。 後者の場合.血糖降下剤の投与量が多すぎると.血糖の低下が早すぎたり.低すぎたりして.体内のグルカゴン分泌が増加し.血糖がリバウンド上昇する可能性があるので.注意が必要である。 この時に増量を続けると.血糖値がさらに高くリバウンドしてしまいます。
空腹時血糖値が上昇している患者さんについては.まず「血糖降下剤の投与量不足」なのか「低血糖後のリバウンド高血糖」なのかを見極め.後者に属する場合は夜間の血糖降下剤の投与量を増やすのではなく.減量する必要があります。
6.間欠的な投薬
仕事の緊張や出張などで薬の服用を忘れたり.飲み忘れたりして.血糖値が高くなる患者さんも少なくありません。 血糖値が正常値まで下がってから勝手に服用をやめてしまう患者さんも多く.血糖値が高くなったときに再び元の量の血糖降下剤を服用しても.コントロール目標を達成することは難しいでしょう。 現時点では.糖尿病は完全に治癒することはできませんので.長期的な治療に固執する必要がある.食べてはいけない停止を食べません。
7.薬物の不適切な使用
血糖降下剤には多くの種類があり.その使用法も様々です。 使い方を誤ると.2倍の努力で半分の結果しか得られない。 例えば.スルホニルウレア系の血糖降下剤は.食後血糖のピークと薬効のピークを同期させるため.食前30分前の服用が最適で.糖の低下効果が得られます。アカルボース（ビストリック）は.糖の吸収を遅らせる効果が主で.最初に噛んだご飯と一緒に服用するとよいでしょう。 薬の半減期によって.1日3回の服用が必要なものと.1日1回の服用で済むものがあります。
グリピジド（グルコファージ）.グリピジド（メピダ）などの血糖降下剤は短時間作用型製剤で1日3回食前に服用し.1日1～2回経口服用すると.1日中満足な血糖コントロールが得られにくく.グリピジド（ルイージ）.グリメピリド（アモキシシリン）などは長時間作用型製剤で1日1回服用すれば良いというものです。
8.不適切な薬剤の組み合わせ
数年間の治療で単剤の効果が低下し.血糖値が上昇した場合.適時.併用薬を使用する必要があります。 併用療法の原則は.作用機序の異なる2種類以上の薬剤を使用することで.相乗的に血糖を低下させ.合併症の発症を遅らせることである。
しかし.グリベンクラミド（オイゲノール）とグリピジド（メピダ）のように.同じ種類の血糖降下剤を併用する患者さんがいますが.これは血糖降下作用を高めるものではなく.薬の副作用を高めるものです。
9.膵島障害
多くの血糖降下剤は.患者がまだ膵島機能を部分的に持っている場合にのみ有効である。 このため.血糖降下剤［主にグリベンクラミド（ユーグレナ）.グリピジド（メピダ）.その他のスルホニル尿素剤］には.最初は効果があっても.時間が経つと効果が薄れたり.完全に効かなくなったりするものがあるのです。
これは.これらの薬剤が主に膵島b細胞によるインスリン分泌を促進することで血糖降下作用を発揮するためで.患者さんの膵島機能が完全に破綻している場合には.これらの薬剤は何の効果も発揮しないことになるのです。
10.インスリン抵抗性
インスリン抵抗性とは.簡単に言うとインスリンの効きが悪い状態のことで.インスリン抵抗性があると.インスリンによる血糖降下作用が大きく損なわれ.血糖値が上がりやすくなります。
過体重や肥満の2型糖尿病患者さん.特に初期には.血糖値の上昇はインスリンの分泌不足というより.インスリン不感症によるものがほとんどです。 このような患者さんには.インスリン産生薬やインスリンではなく.ビグアナイド系やチアゾリジン系などのインスリン感作作用を持つ薬剤を選択し.インスリン抵抗性を解消して血糖値のコントロールを改善することが治療の第一選択となります。
11.グルコース上昇因子の存在。
主に2つのシチュエーションを含みます。
(1) グルココルチコイド.b-ブロッカー（プロプラノロール.すなわちジナン）.チアジド系利尿剤（ヒドロクロロチアジド.すなわちジヒドロクロロチアジド）.エストロゲン.甲状腺ホルモンなどの糖質上昇作用を有する薬剤を服用する。
(2) 先端巨大症.クッシング病など.特定の内分泌疾患を同時に併発している場合。
12.ストレス状態
発熱.重症感染症.外傷.手術.急性心筋梗塞.脳卒中などのストレス状態や.女性が妊娠中や生理中の場合.体内のグルカゴンの分泌が増え.インスリンの血糖降下作用が弱まり.高血糖となり.ケトアシドーシスを誘発する場合もあります。
13.気候的要因の影響
糖尿病患者の血糖値は.季節や変化によって影響を受けるという臨床結果があります。 寒冷刺激はグルカゴンの分泌を増加させるため.血糖値を上昇させ.病状を悪化させる可能性があるのです。 暑くて汗ばむ夏には.水分補給に注意を払わないと.血液の濃度が上がって血糖値も上がってしまうので.注意が必要です。
14.認知されていない1型糖尿病。
1型糖尿病は主に小児に発症しますが.成人発症の1型糖尿病（LADA型糖尿病）も珍しくはなく.症状の一部が2型糖尿病とよく似ていること（晩発性.陰湿発症.発症初期に経口血糖降下療法が有効など）.膵島b細胞に対する自己抗体検査がまだ普及していないことから.2型糖尿病と誤診されることが少なくないと思われます。
これらの患者さんの膵島は急速に破壊されるため.経口血糖降下薬の効果は長くは続かず.できるだけ早くインスリン療法を行う必要があります。
15.血糖値のモニタリングが好ましくない。
血糖コントロールには自己血糖測定（SMBG）が非常に重要ですが.その結果は血糖測定器の品質と使用者の操作レベルに左右されます。 検査結果が不正確な場合.治療の調整を誤ることが多く.高血糖や低血糖を引き起こすことがあります。
血糖コントロールは「システムプロジェクト」であり.プロセスのどの時点に問題があっても.血糖コントロールに影響を及ぼす可能性があります。 医師と患者さんが協力し.共同で分析し.原因を突き止め.症状に合った治療を行ってこそ.満足のいく血糖値コントロールが可能になるのです。