発症後.発熱.喀血.胸部圧迫感.胸痛.動悸.咽頭異物感などはなく.体重の著しい減少もなかったが.最近.夜間の睡眠困難がみられた。 食欲と便通は正常であった。 意識清明.息切れなし.チアノーゼなし.呼吸運動正常.両上肺に荒い呼吸音.両下肺に若干の喀痰音.右下肺に弱い呼吸音あり。 外来での胸部X線写真では.右肺無気肺.右肺炎.右胸腔に少量の液体が認められた。 入院後のCT/MRIでは.主気管の約80%が閉塞し.腫瘍の基部は狭小であった。 ファイバー気管支鏡検査：気管下部に約1cmの腫瘤が認められ.気管をほぼ完全に閉塞しており.表面は滑らかで.血管網は明瞭で.小膿疱の小さなパッチがあった（図4）。 生検は病理学的および細胞学的検査に回された。病理学的所見では.気管の腺様嚢胞がんが認められ.細胞学的検査では炎症性変化が認められ.がん細胞は認められなかった。 肺機能検査：強制肺活量（FVC）：3.11L.1秒強制呼気量（FEV1）/FVC：61％.3秒強制呼気量（FEV3）/FVC：99％であり.軽度から中等度の閉塞性換気機能障害が示唆された。 (1)患者を左側臥位とし.全身麻酔下に主気管腺様嚢胞癌切除術を施行し.癌部分の気管スリーブ切除と主気管の端から端までの吻合を行った。(2)ファイバースコープガイド下気管挿管を行い.チューブの先端を腫瘤の上部に留置した。(3)開胸後.できるだけ速やかに腫瘤を切除し.元のカテーテルを左主気管支に送り片肺麻酔を行い.右主気管支には麻酔をかけた。 必要に応じて術野で右主気管支を切開し.ジェット換気用の気管チューブを追加挿入した。(4) 気道再建後.カテーテルを吻合部上方で抜去し.手術終了まで両肺換気を再開し.患者が完全に覚醒してから気管チューブを抜去した。 (5) 術後は十分な鎮痛を行い.気管吻合部の緊張を緩和するために顎胸位を保った。 翌日.手術麻酔は予定通り行われた。 麻酔の実施：表面麻酔.1％ジカインスプレー咽頭；2％リドカイン2ml気管内注入による輪状甲状腺穿刺；ファイバーオプティック気管支ガイド下気管挿管.チューブの先端は腫瘤の上に留まる；トロカールは嚢内圧40cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa）まで膨張；容量制御呼吸で麻酔器に接続.気道圧23cmH2O.換気良好時にVT550ml。 VT550mlで気道圧23cmH2O.換気良好。 ミダゾラム5mg.イソプロテレノール100mg.フェンタニル0.2mg.ベクロニウム臭化物4mgを静注し.左側臥位で開胸した。 麻酔維持にはレミフェンタニル0.08～0.10μg・kg-1・min-1.イソプロテレノール80～100μg・kg-1・min-1.ベクロニウム臭化物0.2～0.4mgを間欠静注した。 開胸から腫瘍切除までの術中時間は35分で.腫瘍切除後.気管チューブを遠位気管に送り込んだ。 左気管支の角度が大きすぎたため.予定通り左主気管支に気管チューブを送ることができず.術前の打ち合わせでは想定していたが.予想以上に手術遂行が困難であったため.やむなく一時的に右主気管支にカテーテルを送り.右片肺の換気時間は15分であった。 患者が左側臥位で右側開胸であったため.手術の干渉に加え.重力の影響で換気や血流比が狂い.酸素飽和度は最低でも85％しかなかった。 左肺をできるだけ早く根元から解放し.膨隆部を完全に露出させた後.外科医と麻酔科医が協力して.気管内圧30cmH2Oで気管チューブを左主気管支に送り込んだ。 左肺を片肺で換気した後.酸素飽和度を正常化させ.主気管の切り株を外科的に切り取り.主気管チューブを端から端まで吻合した。 気管吻合と組織包埋終了後.カテーテルを吻合部上方に押し出し.両肺換気を再開し.その間左肺を50分間換気した。 加圧換気を行い.吻合部からの漏れがないことを確認し.止血を行い.リンパ節を除去して手術を終了した。 手術時間は3時間10分であり.術後は静脈内鎮痛.顎胸位.人工呼吸器補助療法を3時間行い.覚醒・協力後に気管内チューブを抜去した。 摘出された腫瘍の大きさは2.7cm×2.0cm×1.8cm（図5）であった。 病理所見では.腺様嚢胞癌は気管全層に浸潤しており.リンパ節転移は計6個で.いずれも慢性炎症であり.気管両端の切断端には癌は認められなかった。 がんが気管全層に浸潤していることを考慮し.術後20日目に集中放射線治療を1クール行った。 ファイバー気管支鏡検査の結果.手術切開縫合部は気管内に初発から1.5cmの距離に残され.周囲粘膜は紅潮し.内腔は平滑で.両肺の気管支粘膜に異常はなかった。 患者は術後25日で退院した。 考察：気管腺様嚢胞癌の患者は.早期には無症状あるいは軽度の呼吸困難のみであった。 腫瘍が気管内腔の75％以上を占めると閉塞症状が出現するが.症状は特異的ではない。 咳嗽.喀痰.断続的な喀血が初期臨床症状として現れることがあるが.これはほとんどの疾患に共通するため.誤診を招きやすい。 CTスキャンは.原発性気管癌の位置と気道閉塞の程度をより正確に反映することができ.この疾患を早期に発見するための検査の第一選択である。 CTスキャンは.原発性気管癌の位置と気道閉塞の程度をより正確に反映できる.この疾患の早期発見のための第一選択検査である。 早期診断と積極的な外科的切除は予後にとって極めて重要である。 気管手術の麻酔の鍵は気道の管理にあり.気道を確保し.換気と酸素化を良好にしなければならない。同時に.手術の妨げにならないように.手術のために開放された術野を提供することも必要であり.個別化された麻酔計画の立案が非常に重要である。 この症例で得られた経験と教訓は以下の通りである：(1)術前に患者の気管閉塞を十分に評価し.患者に呼吸訓練や抗炎症治療を行うよう促すとともに.気管腫瘍の手術患者ごとに個別の麻酔計画を立てるべきである。 この患者では内視鏡検査が非常に重要な役割を果たした。 術前検査によって腫瘍の位置と気管閉塞の程度が確認され.麻酔科医が挿管の位置と選択するチューブのサイズを評価するための基礎が築かれた。 (2)さらに重要なことは.強心薬の副作用を防ぐために.ファイバーオプティック気管支鏡のガイド下で覚醒気管挿管を行うことにしたことである。 (3)外科医と密接に協力し.カテーテルの位置.スリーブの圧力.換気モードを調整する準備をする。左主気管支挿管の左側臥位は困難であるため.十分な準備をし.不測の事態に対応できるようにしなければならない。 (4) 終始バイタルサインを注意深く観察する。 (5) 術後呼吸補助時間を延長し.患者が完全に覚醒し協力的になってから気管内チューブを抜去し.抜去過程が患者の興奮につながらないようにする。 (6) 術後鎮痛を十分に行い.顎胸位を維持することが術後治癒のための重要な対策である。 (7) 患者が回復した後も.ファイバースコープによる気管内視鏡検査で吻合の完全治癒を確認し.本症例の完全治癒の臨床的根拠とした。 まとめると.気管腺様嚢胞癌はinsidiousな発症であり.外来では気管炎や肺炎と誤診され未治療のままであることが多く.呼吸困難が起こるまで診断されないことが多い。したがって.この種の疾患の診断にはCT/MRIとファイバースコープによる気管内視鏡検査が特に重要である。 診断が確定すれば.外科的治療が第一選択であり.麻酔科医は内視鏡医および外科医と協力して.手術前に手術計画および麻酔計画を立てる必要がある。 術中の気道管理は特に重要であり.実現可能なさまざまな換気管理計画を立てる必要があり.麻酔科医は換気管理および評価技術に習熟し.換気管理方法を容易に調整できなければならない。 この症例の成功は.正確な評価.周到な準備.緊密な多職種連携.柔軟性にある。