I. 糖尿病足の紹介
糖尿病による下肢の動脈硬化や局所神経の異常により.足に感染や潰瘍.深部組織の破壊が起こることです。 糖尿病の重大な合併症であり.高い身体障害と致死性を有する。 WHO2003によると.世界には約2億人の糖尿病患者がいると言われています。 糖尿病は.欧米諸国では下肢の切断を伴うことが多く.その発症率は年2.5％の割合で増加しています。 65-74歳の患者さんでは.糖尿病を併発すると切断のリスクが20倍にもなります。糖尿病患者さんの20％が病気の経過中に糖尿病足を経験し.33％が下肢虚血による切断に直面すると言われています。
糖尿病足の一般的な症状：通常.症状は片側性に起こります。 動脈硬化が両手足にある場合.一般的に重症度は異なります。 安静時の下肢のしびれ.四肢の感覚の鈍麻または喪失.下肢の冷感.下肢および/または足の脱毛.患肢の皮膚に発汗がない.脚の色の変化.青白いまたは青い（チアノーゼ）脚.運動（歩行など）後の脚の痛みまたは間欠性びっこ.休息により軽減する下肢の筋肉痛.うずきまたは灼熱感.安静時の痛み.下肢の脈拍減少または欠如.異常歩行/小便。 足の変形.重症の場合は生命を脅かす下肢潰瘍の形成.感染症.壊疽に至ることもあります。
糖尿病足の特殊な症状：血管障害と神経障害が強く関連する糖尿病足の患者さんで.これらの患者さんのほとんどは無症状か.ごく軽い症状（疲労感や足の冷えなど）だけで.重大な跛行を発症することはないそうです。 糖尿病足の患者さんは.症状の発現が遅く.発見されたときにはすでに四肢の虚血性疾患を患っていることがほとんどで.安静時疼痛.組織欠損.組織潰瘍などの症状がみられます。
糖尿病と下肢虚血：糖尿病では下肢の血管が狭くなったり完全に閉塞したりすることが多く.その結果.局所的な血液供給が不足し.糖尿病足となります。 下肢の健康を確保し.肢体を保存し.さらには命を救うためには.血糖値のコントロールを続け.組織に必要な血液が供給されるよう血流を再構築するしかありません。
糖尿病性下肢虚血の特徴として
1. 閉塞性病変が主体である。
2.病変は全身の血管病変を基本とし.膝下動脈や末梢動脈を侵すことが多い。
3.糖尿病患者の下肢血管閉塞後.側副血行の形成が非常に悪いので.しばしば膝下の1本の動脈閉塞も深刻な四肢虚血の性能につながることができます。
4. 発症年齢が若くなる傾向があり.男女の発症率の差が小さくなる。
5.病気の進行が著しく早まり.しばしば感染症を併発し.重症虚血肢.潰瘍形成.壊疽.さらには生命を脅かす状態まで急速に進行します。
6.動脈病変は多節で長く.石灰化が高度である。
糖尿病性足部下肢虚血の病期分類．
糖尿病足の患者さんは.臨床症状の最初の段階.あるいはフォンテーヌ分類がII期に達した時点で治療の適応となり.治療が早ければ早いほど.予後が良くなると言われています。
糖尿病足の臨床的分類。
Stage 1：初期病変期：下肢の冷感.しびれ.脚の「つり」などが多く.高齢者では「冷え性」や「カルシウム不足」と勘違いされ.受診が遅れることがあります。
ステージ2：局所的な虚血：「間欠性跛行」.つまり一定距離を歩くと下肢に痛みが生じ.運動を中止せざるを得なくなり.しばらく休むと痛みが和らぎ.再び一定距離を歩くと痛みが再発する。 病気が進行すると.歩く距離がどんどん短くなっていきます。また.足裏の感覚異常や動脈の脈動が弱く.器質的よりも機能的である。
第3ステージ：ジストロフィー期：安静時痛.すなわち.患者が歩いたり休んだりしていない時に下肢に痛みが生じ.特に夜間に強く焼けるような痛みを感じる。四肢はジストロフィーで.動脈の脈動はなく.器質的＞機能的である。
ステージ4：壊疽：持続する激しい痛み.乾燥性潰瘍や湿潤性潰瘍.組織の虚血性壊死.感染症を併発し.最終的には切断に至り.重症の場合は生命を脅かすことになります。
糖尿病性下肢虚血のFONTAINE分類。
Stage I 無症状期.激しい運動後にのみ不快感がある。
ステージII 通常の速度で歩くと下肢に痛みを感じる。
ステージIII 安静時の下肢の痛み-安静時痛。
ステージⅣ 局所的な栄養障害.ジストロフィー性潰瘍.壊疽を伴う安静時の下肢の痛み。
糖尿病性足部下肢虚血の診断：患者の臨床像.一般診察.関連する各種血管検査などを通じて総合的に判断する。
臨床症状：間欠性跛行.安静時疼痛.足部感染症.潰瘍.壊死。
一般検査：脂質.血糖値.凝固マーカー.経皮的酸素分圧.動脈触診.など。
非侵襲的血管検査：足首上腕血圧.足指動脈圧.経皮的酸素分圧.超音波検査.CTA.MRA。
動脈造影：ゴールドスタンダード
1.下肢の動脈触診：足の大血管の病態を把握するために.主に足背動脈と後脛骨動脈を選択し.局所動脈の拍動を確認する。糖尿病患者の約50％は足の動脈を触知できないので.足の動脈の脈動がなくなった人は.ABIやN.あるいは大腿動脈の触知を行う必要がある。
2.足関節上腕血圧計（ABI）検査
ABI＝足関節収縮期血圧／上腕収縮期血圧
ABI値 臨床的意義
R 0.9 基本的に正常
0.71 C 0.89 軽度下肢動脈硬化症
0.41 C 0.70 中等度病変
0.40 以下 重症病変
ABIの結果は偽陰性になることがあり.運動負荷試験により感度が向上し.ABIが0.9未満であれば画像診断やその他の追加検査が可能である。0.6未満であれば治療が必要である。 糖尿病や腎臓病の患者では.下肢動脈に石灰化が生じ.動脈が収縮しないため.足趾圧とTBIを測定すると.誤ったABI上昇を示すことがある。足趾動脈の石灰化はほとんど生じないため.30mmHg未満であれば重度の四肢虚血である。
3.経皮的酸素分圧（TcpO2）の測定は.四肢虚血の検出.創傷の診断.創傷治癒の予測.血液再建患者の選択.切断の有無と切断面の決定.慢性足部外傷の研究.静脈性潰瘍の診断と治療.治療の定量評価などに使用されます。
4.下肢の超音波検査
カラードップラーは.大腿動脈.N動脈.足背動脈の狭窄度や血流を調べるためによく使用され.リアルタイムで観察でき.定量的に位置を特定し分析することができます。患者のスクリーニング.術前検査.術後評価などに利用できる。 しかし.感度と特異度はオペレーターの経験に依存し.多くのカラードップラー機は膝下動脈の感度に劣る。
5.MRAとCTA
検査はほぼ非侵襲的で.簡単に行うことができ.3次元再構成後に血管の形態や病変を表示することができます。 CTAはヨウ素アレルギーのある患者には適さない。CTAは通常実際より重い状態を反映する。MRAは通常実際より重い状態を反映する。現在中国では血管病変の術前評価や外科的処置全般に使用されている。
6.動脈造影：ゴールドスタンダード!
侵襲的な検査であり.ヨウ素アレルギーの患者さんには適しません。通常.外科的治療（血行再建や切断）やインターベンション治療の前に病変の位置を確認し.病変の範囲.程度.側副血行の形成の全体像を知るためにのみ使用されます。
欧米の多くの医師にとっては.臨床症状が出てABIが0.9未満になった時点で超音波検査を行うかどうか.つまり.より成熟し侵襲性の低い血管造影で直接治療することが可能です。 術後は超音波検査や血管造影による経過観察が行われます。
糖尿病性下肢虚血の治療：糖尿病性下肢虚血の患者さんに対しては.血糖値や各種内科的疾患の内的コントロールに基づき.様々な治療法が行われます。
主な治療法は.薬物療法.幹細胞療法.手術.インターベンション治療です。
1.薬物治療：血糖値のコントロール —– 終身治療.すべての治療の基礎のために.治療の終わりを通して。
よく使われる薬：アスピリン 100mg qd po.
カイザー（プロスティル） 5～10μg×2回 ④．
65歳以上の患者にはAmbulac 100mg bid/tid po bid.65歳未満の患者にはtidを投与する。
PEDA 100mg bid po.
ボリバール 75mg qd po.
内服薬は.単独で使用する場合と2剤併用する場合があります。
利点：治療の基礎となる.患者の症状をある程度改善する.潰瘍を部分的に治癒させる.神経障害に有用である。
欠点：治療効果が良くない患者もおり.器質的動脈硬化による狭窄や閉塞性病変を元に戻すことができない。
2.幹細胞治療：虚血部位周辺に幹細胞を局所的に注入する治療法。
利点：一部の患者.特にABIが0.7以上の患者において臨床症状を緩和することができる。
短所：他剤との併用が必要.治療効果が不十分.エビデンスに基づく医学的根拠がない.海外ではその効果が広く認知されていない.ABI＜0.4では基本的に効果がない。
3.外科的治療：血管バイパス手術や切断術を含む。
血管バイパス手術：人工材料（ePTFE）または自己血管（伏在静脈.動脈）を用いて.閉塞した血管を横断するバイパスを確立する手術です。
欠点：グラフトの狭窄や閉塞の問題は同じ.手術の侵襲が大きい.糖尿病患者の傷は治りにくい.糖尿病患者の多くは膝下血管を含む血管閉塞でありバイパス手術の実施率が非常に低い.手術の反復が困難。
切断：治療失敗の治療のために.糖尿病の下肢自体が虚血.切断はまだ外傷が治癒しない.真剣に患者の生活の質に影響を与えた後に発生する可能性があります。
4.介入治療：糖尿病足の低侵襲介入治療.すなわち「経皮的末梢血管形成術」は.局所穿刺技術.特殊カテーテルガイド線とバルーン.拡張のための血管の病変部.またはステントなしで.再開するために使用を通じて.糖尿病足の広く国際的に新興効率治療法です。 狭窄・閉塞した血管を再開通させ.四肢への血液供給を改善することが目的です。
V. 糖尿病足と低侵襲インターベンション治療： 糖尿病足の患者さんにとって.インターベンション治療は低侵襲で安全.成功率が高く.切断率や死亡率が低いことから.国際的にも好ましい治療方法となっています。 インターベンション治療は.太ももの付け根を穿刺し.専用のガイドワイヤーとカテーテルを用いてバルーンを導入して狭くなった血管を拡張し.必要に応じて専用のステントを留置するだけです。 低侵襲のインターベンション材料や技術の開発により.経験豊富な外科医が足の甲の動脈を含むすべての閉塞した下肢の血管を開くことができ.下肢への血液供給を直接改善し.その上で他の治療手段を用いて良い結果を得ることができるようになったのです。
インターベンション治療の利点
1. 高い治療成功率：インターベンション技術は85-90%の患者さんで成功することができます。
2. 合併症のリスクが低い：インターベンション治療の死亡率はほぼゼロであり.出血や血管の巻き込みなどの重大な合併症は.術者のスキルの向上とともに大幅に減少し.関連する合併症から重大な結果を招く可能性は極めて低くなります。
3.治療後の高い四肢温存率：介入治療を受けた患者さんの切断率はわずか4％で.切断面が大幅に減少しているのに対し.積極的に治療を受けていない患者さんの切断率は33％と高く.その多くが高位切断である。
4.反復可能な操作：必要なとき（再狭窄や再閉塞の場合など）に容易に反復できる単純で安全な操作は.同様に安全で効果的である。
5. 治療効果は明らかで.インターベンション治療後.大半の患者さんで間欠性跛行や安静時疼痛などの臨床症状が程度の差こそあれ緩和され.虚血性潰瘍の治癒を促進することができることです。
6.下肢静脈閉塞症の治療に唯一有効な方法である：下肢静脈閉塞症は.血管バイパス手術の開存率が極めて低く.薬物治療では血管閉塞による虚血病変を回復できないため.インターベンション治療のみが血管内腔開通という方法で直接下肢の血流を再建し.足の血液灌流量を増やして下肢の虚血緩和という目的を達成できるのである。
7.真に低侵襲な治療：侵襲性の高い開腹手術に比べ.インターベンション治療は穿刺のみで行うことができ.治療後の回復が早いのが特徴です。
8.インターベンション治療は局所麻酔で済むため.副作用が少なく.全身麻酔に伴う様々な合併症やリスクもない。高齢者や体の弱い患者さんに.より適しています。
9.早期発見・早期治療：下肢虚血性疾患は発症から時間が経過し.再発しやすい。 低侵襲な介入による早期治療はシンプルで成功率も高く.より良い治療結果を得ることができる。
インターベンション治療は.糖尿病足の治療において重要なステップですが.それが治療のすべてではありません。 様々な治療の組み合わせにより.糖尿病足の治療は最高の効果を達成することができます。
薬物療法：糖尿病の治療を通して生涯治療を行う。
術前：日常的な内科的治療.特に抗凝固療法は必要ない。
術中：血管シース留置時に全身ヘパリン投与を行う。通常.初回にヘパリン3000～5000uを静脈内投与し.その後手技に応じてヘパリンを1000u/時間で追加投与する。
術後：術中の状況に応じて抗凝固療法を選択する。
術後の定期的な生涯経口アスピリン100mg/日。
術中バルーン拡張のみの場合.ボリバール75mg/日とアスピリン100mg/日の併用で4週間。
術中にベアメタルステントを留置した場合は.ボリバール75mg/日とアスピリン100mg/日を併用し.3～6ヶ月間投与する。
術中に薬剤溶出性ステントを留置する場合は.ボリバール75mg/日とアスピリン100mg/日を併用し.6～12ヶ月間投与する。
術後：血糖コントロールと脂質調節のための内科的治療を継続する。
手術療法：インターベンション治療との併用が可能で.まず下肢の血液供給を改善し.その後切断レベルを大幅に下げるか.局所の創を剥離することのみを行う。
ほとんどの場合.一般的な食事管理や両足の健康を守るためのケア対策によって.糖尿病足の発症を抑えることができます。
1.糖尿病のタイムリーな発見と早期治療により.血糖値を正常に近いレベルにコントロールすること。
2.禁煙.禁酒.適度な運動。
3.低コレステロール.軽くて消化の良い食事.緑の葉野菜を多く摂るなど.糖尿病食を遵守する。
4.足の検査とケアに注意を払い.毎日.背中.足裏.足指にざらつき.乾燥.ひび割れ.損傷.水ぶくれがないか.感覚的に異常がないかを検査し.異常があれば速やかに医療機関に受診すること。
5.足の衛生に注意を払い.柔らかく緩い靴下を着用し.裸足で歩いたり.好ましくは革靴を履いていない.絞られてから皮膚を防ぐために.傷害を着用してください。 毎回靴を履く前に.靴の中に釘などの異物がないか.靴底が平らか.靴の長さが一番長いつま先より半インチ長いかを確認します。 白髪ネイルなど足の真菌症の適時治療。
6. 足に角質やタコがある場合は.速やかに医師の診断を受け.靴の対応する部分に突起がないかどうかを確認してください。
7.糖尿病患者の足の予防には.糖尿病患者専用の靴を選ぶとよいでしょう。
8.毎日の足の洗浄を遵守し.ぬるま湯と中性石鹸（水温37℃〜38℃）で毎晩足を洗い.吸収性のタオルで乾燥してから.足に均一に保護油を適用し.潰瘍の傷で足を浸すことはありません。
9.通常.足は保温のみで.加温はしない。 電気毛布や湯たんぽは使わない.お湯で足をあぶらない.厚手で柔らかいウールの靴下で保温する.足の運動で血流を良くする.などです。
10.刺激の強いポーションを禁止し.足洗いや入浴のたびに患部を乾燥させる。
11.トリム爪が短すぎてはいけません。そうすれば.治癒が困難な感染症によって引き起こされる皮膚や爪の溝を避けることができます。
12.糖尿病患者は.足の紅潮.冷え.痛み.腫れがある場合.できるだけ早く病院へ行くこと。
13.一度足の潰瘍や壊疽は.すぐに医師の診察を受ける必要があります。
結論として.糖尿病足部は大多数の糖尿病患者の足の健康を脅かし.切断や生命に関わる危険性すらありますが.病態の早期把握.自己防衛意識の強化.医師の様々な診察・治療による早期予防.早期発見.早期治療により.悲劇を回避するように努めましょう。 したがって.局所的な皮膚水疱.感覚減退.皮膚潰瘍などの病変がある糖尿病患者は.適時に医師の診察を受け.医師は患者の具体的な状況に応じて適切な検査と治療を選択する必要があります。