1.急性深部静脈血栓症の治療に関する考察
急性下肢深部静脈血栓症の主な危険因子は.肺高血圧症や患者の死亡を引き起こす肺塞栓症.遠隔静脈不全を引き起こす静脈閉塞や弁破壊であり.急性期に正しい治療を適時に行うことで肺塞栓症の発生や深部静脈血栓症の後遺症を軽減することができます。
従来の抗凝固療法による急性下肢DVT患者のうち.10日以内に血栓が溶解した患者はわずか6％であり.40％の患者は下肢に血栓が広がる可能性があると報告されています。5年間の追跡調査では.95％の患者が患肢の筋ポンプ不全と近位DVT弁の破壊を経験していると報告されています。
1980年.米国国立衛生研究所は.血栓溶解療法が急性深部静脈血栓症および肺塞栓症に対する基本的な治療法となりうることを示唆し.追跡調査により血栓溶解療法があらゆる点で抗凝固療法単独より優れていることが示された。 特に.血栓溶解用カテーテルを血栓内に挿入して直接血栓溶解を行うインターベンションは.深部静脈幹の開存性を回復し.深部静脈弁の温存に有望な結果をもたらしています。 外科的血栓除去術も深部静脈幹の開存性を回復し.深部静脈弁を温存する効果が高いのですが.侵襲性が高く術中出血があるため.臨床的には白色（緑色）大腿骨腫や抗凝固・血栓溶解療法の禁忌患者の治療に用いられており.動物実験からも外科的血栓除去術が血栓溶解療法よりもはるかに静脈内皮にダメージを与えることが証明され.その治療法も確立されています。
現在.急性下肢深部静脈血栓症に対する臨床治療は.抗凝固療法と併用した血栓溶解療法が主流となっています。
2.カテーテルによる直接血栓溶解療法の利点と適応血栓溶解用カテーテル。
血栓部位に直接挿入し.マイクロポンプでウロキナーゼを連続的に押し出し.局所の薬物濃度を高く保つことで.血栓を速やかに溶解し.患肢の近位深部静脈弁をよりよく保存し.下肢深部静脈弁不全の発生を抑制することができます。
次に.できるだけ多くの血栓を溶解することで.体幹静脈ができるだけ自由に流れ.多くの側副枝が開かれ.静脈還流が改善されて静脈圧が下がり.膨張や浮腫が緩和され.筋ポンプ機能の回復が期待できることです。
文献によると.抗凝固療法とカテーテルによる直接血栓溶解療法は.抗凝固療法単独よりも短期および長期の臨床転帰において優れていることが確認されています。 多くのデータから.カテーテルによる直接血栓溶解療法は腸骨大腿静脈中心部の血栓症にのみ有効であり.特にユニフューズカテーテルは.そのユニークな構造により血栓に十分かつ長時間接触し.良好な血栓溶解効果が得られることが示唆されています。
特にUniFusカテーテルを用いた直接カテーテル血栓溶解療法は.血栓症の発症が5～7日以内であれば.中枢型.混合型ともに有効であることがわかっています。 当院の36例の治療成績では，血栓溶解療法後に患肢の腫脹が有意に改善し，血栓溶解療法前後および6ヵ月以上の経過観察では，静脈開存スコアの低下，静脈開存率の有意差，長期深部静脈弁温存率および平均静脈開存率改善率が満足できる結果であった．
3.血栓溶解薬の選択と投与量
急性下肢深部静脈血栓症の治療には.主に注射用ウロキナーゼ.ストレプトキナーゼ.遺伝子組換えt-PAが臨床的に使用されている血栓溶解剤である。 ストレプトキナーゼは.出血やアレルギー反応の発生率が高いため.現在ではあまり臨床で使用されていません。
ウロキナーゼと遺伝子組換えt-PAは.臨床効果が高く出血性合併症が少ないことが文献で広く報告されており.効果や合併症に大きな差はありませんが.中国では2つの治療用量のコスト差が数十倍にもなります。
使用量については.文献の報告も様々で.海外では平均総量490万IUの報告があり.それよりも少ない量の報告もあるようです。 中国では.200,000～500,000IU/日を3～5日間投与した例が報告されています。 このグループの全治療コースの平均投与量は152.30±7906万IUであり，局所治療にカテーテル血栓溶解療法を用いたことにより，総投与量が減少し，全身性出血性合併症の発生率が大幅に減少し，安全性が大幅に高まった。
4.直接血栓溶解療法のルートと方法
カテーテルを用いた直接血栓溶解療法による下肢深部静脈血栓症の治療では.カテーテルの留置ルートが血栓溶解療法の効果や合併症に密接に関係しています。 一般的に使用されるルートは.内頸静脈.大腿静脈.N静脈.伏在静脈.その他です。 血栓溶解療法のための内頸静脈留置は.出血性合併症が発生した場合.より深刻な影響を及ぼします。 他のサイトでは深刻な結果にはなりません。 挿入部位は患肢の静脈側副血行路造影とDSAに依存し.Duplex超音波ガイド下穿刺でも可能であり.血栓溶解カテーテルは.注入される血栓溶解薬の方向が可能な限り静脈血流の方向と一致するように血栓に直接挿入されなければなりません。
現在.血栓溶解療法は.ガイドワイヤーと長い前横穴を持つ特殊なカテーテル.特に血栓溶解療法専用のユニフューズカテーテルを用いて臨床的に行われています。 中央のガイドワイヤーは.挿入時にカテーテルを支えるだけでなく.カテーテルの上部の穴をふさぐため.注入された血栓溶解薬はカテーテルの横の割れ目からしか出てこず.血栓溶解薬と血栓の接触範囲が広がり.カテーテル撮影で血栓溶解効果を観察でき.カテーテルの位置調整も容易になります。
血栓溶解療法では.最初の1/2〜1時間以内にマイクロポンプで20〜25万IUを血栓溶解カテーテルに注入し.その後.4万IU/hrの連続注入を行います。 最初の100万IUとその後50万IU毎のウロキナーゼは.血栓溶解用カテーテルの造影.血栓溶解効果の観察.血栓溶解用カテーテルの位置の調整などに使用されます。
私たちの意見では，血栓溶解療法を中止すべきなのは，N静脈より上の体幹静脈が連続して開存していること，両方の血管造影で血栓溶解の進行が見られないこと，末梢血フィブリノーゲン値＜1.0 g/Lの場合であった．
5.大静脈フィルターの使用について
肺塞栓症は急性下肢深部静脈血栓症の重大な合併症である。肺塞栓症の46-60％は下肢静脈血栓症と関連しているとWilliamは報告した。Eicheterは1968年に下肢深部静脈血栓症による致命的な肺塞栓症を予防するために.初めて臨床で下大静脈フィルター設置を行い.その発生率を減らした。Decoususは400例の下肢深部静脈血栓症を研究した。 下肢深部静脈血栓症で下大静脈フィルターを留置した400人の無作為化前向き研究では.下大静脈フィルターなしの患者の死亡率の80％が肺塞栓症と関連していたのに対し.下大静脈フィルターありの患者の死亡率は肺塞栓症と関連がなかった。
さらに.静脈血栓に直接カテーテルを挿入して局所血栓溶解療法を行う場合.挿入手順と血栓溶解時の血栓の分解・脱落のしやすさの両方が肺塞栓症のリスクを高めることになる。 中国で報告されているカテーテルによる血栓溶解療法は.基本的に下大静脈フィルターの装着を伴うものです。 したがって.急性下肢深部静脈血栓症でカテーテルによる直接血栓溶解療法を行う場合.疾患そのものや手術・治療中の血栓の脱落による肺塞栓を防ぐために.下大静脈フィルターの設置が必要であることが示唆された。