気管支喘息は一般的な臨床疾患であり.その一般的な合併症としては.下気道や肺の感染症.水分・電解質・酸塩基平衡の失調.呼吸不全.気胸や縦隔気腫.粘液栓形成や肺無気肺.心不全などが挙げられる。 治療中に一旦合併症が生じると.喘息の転帰や予後を左右するため.重く受け止める必要があります。
1.下気道・肺感染症
統計によると.喘息患者の約半数は上気道のウイルス感染が引き金となっており.呼吸器の免疫機能の障害により下気道・肺感染症になりやすいといわれています。 したがって.喘息の寛解期には.免疫機能の向上.気道の確保.気道分泌物の除去.室内の清潔保持.風邪の予防などを行い.感染の機会を減らすことが重要であり.感染の予兆があれば.早期に経験的抗生物質治療を行い.さらに.薬剤感受性試験によりアレルギー性抗生物質を選択する必要があります。
急性喘息発作では.気道平滑筋の攣縮.粘膜の炎症性水腫や滲出液.痰の閉塞による気道排水不良.呼吸器の免疫機能低下などによって気管支や肺の感染症が誘発される。 肺感染症の有無は.患者の身体症状.血液像.胸部X線検査に基づいて臨床的に確定することができます。 このような患者さんには.広域スペクトル抗生物質.喀痰培養.薬剤感受性試験の結果に基づく感受性抗生物質で経験的に治療する必要があります。
2.水・電解質・酸塩基のアンバランス
急性喘息発作時には.酸素不足.食事摂取不足.大量の発汗により.水・電解質・酸塩基のアンバランスに陥ることが多く.これらは喘息の予後や結果に影響する重要な要因です。 これらは喘息の予後を左右する重要な因子であるため.血液電解質や動脈血ガス分析を行い.適時.異常の発見と管理を行う必要があります。 また.心機能が良好な患者さんでは.水分・電解質バランスの維持や痰の排出を促進するために積極的な水分補給に留意する必要があります。
3.気胸と縦隔気腫
喘息の急性発作時に肺胞にガスが閉じ込められると.肺胞が過呼吸状態になり肺内圧が著しく上昇し.すでに喘息を合併した肺気腫では.肺胞が破れて自然気胸を形成してしまうことがあります。 重症の喘息で人工呼吸療法が必要な場合は.気道や肺胞のピーク圧が高すぎるため.肺胞が破裂して気胸を形成したり.縦隔気腫を併発する素因にもなっています。
（1）激しい咳など肺内圧を上昇させる行為の後に喘息の増悪が起こる.
（2）原疾患では説明できない刺激性の乾いた咳を伴う激しい呼吸困難.
（3）チアノーゼ.突然の昏睡.ショックを伴う喘息の増悪.
（4）通常の 喘息治療を行っても症状が緩和されない.
（5）片側のクループが減少または消失している.気管が変位している。
急性喘息発作時にすでに肺が過膨張している場合は.身体診察だけでは確定診断が難しく.X線検査や診断的胸腔穿刺で確定診断する。 隠れ気胸の疑いが強いのに胸部X線検査で変化がない場合は.胸部CT検査を行い.気胸の位置や範囲を確認することもあります。 また.緊急時には診断用穿刺を行い.早期に診断を明確にして患者さんの命を救うこともあります。
気胸を合併した喘息の治療のポイントは.抗感染症.気管支拡張剤.グルココルチコイド療法とともに.できるだけ早く胸膜穿刺やドレナージを行い.肺の再開通を促進させることです。 緊張性気胸に対しては.特に肺気腫を合併した喘息患者では.できるだけ早く閉胸ドレナージを行う必要がある。 緊張性気胸や再発性気胸の場合は.外科的治療を考慮することもある。
縦隔気腫は.喘息の急性増悪や生命を脅かす最も重要な原因の1つです。 急性喘息発作により肺胞が破裂し.ガスが間質に入り.気道や血管終末に沿って肺門に移動し.縦隔に入り縦隔気腫を引き起こすことがあります。 胸部X線検査は最も信頼性の高い診断手段であり.その精度は100％です。 縦隔気腫が呼吸困難や循環機能障害を呈する場合は.胸部に針を皮下挿入して圧迫して空気を抜くか.上胸骨凹部付近にゴムチューブを留置して皮膚を排出します。 呼吸分泌物の排出が悪い重症の気管支喘息では.気管筋膜に沿って後胸骨まで約2cmの鈍的離開を行い.縦隔の空気を切開部から排出させ.上気道の抵抗を減らすことで間質性肺気腫を軽減し.喘息の鎮静.肺胞内圧の低下.酸素投与に有効な手段をとり.適切に治療すれば短期間で治癒する低気孔切開が必要であり.時間内に行う。
4.呼吸不全
重度の喘息発作による肺換気不全.感染症.不適切な治療や投薬.気胸.無気肺.肺水腫などの合併症は.いずれも喘息に伴う呼吸不全の引き金となることが多い。 呼吸不全が発症すると.重度の低酸素症.二酸化炭素の滞留.アシドーシスにより.喘息の治療はより困難となります。 呼吸不全を予防するためには.誘因を排除し.最小限に抑えることが重要です。
急性喘息発作で受診した際には.できるだけ早く動脈血ガス分析を実施する必要があります。 血液ガス分析がII型呼吸不全であれば.重症であるため.全身性のグルココルチコイドとβ2アゴニストのネブライザー吸入による治療を早急に行う必要があります。 症状が持続し.pHとPaCO2が徐々に上昇する場合は.早期の機械換気を考慮する必要があります。
5.致命的な不整脈
喘息の急性発作では.重度の低酸素症.水分・電解質・酸塩基平衡の不均衡.あるいは不適切な薬剤使用により.致命的な不整脈が起こることがあります。 例えば.ジギタリス製剤の使用により心不全を合併した場合.気管支拡張のためにβアゴニストやテオフィリン製剤が頻繁に使用されます。 アミノフィリンを血中濃度30mg/L以上で投与すると.頻脈性不整脈が誘発されることがある。 治療初期には.イオン障害を積極的に是正し.酸塩基平衡を維持する必要がある。 現在.一般的なアミノフィリン療法の代替としてドキソルビシンが臨床的によく使用されており.アミノフィリンによる副作用を効果的に回避している。 また.β2アゴニストのネブライザー吸入は頻脈の発生を抑えるのに効果的である。
6.粘液栓閉塞と肺無気肺
粘液栓閉塞と肺無気肺は.急性喘息発作の一般的な合併症で.発生率は約11％である。 急性喘息発作が治まった後.粘液と好酸球からなる気管支の痰が出ることがあります。 気管支には粘液が含まれており.細い気管支や細気管支には.厚く粘着性のある特殊な粘液栓が見られることが多く.これが喘息の臨床症候群を発症させる重要な要因となっています。
粘液栓が形成される原因としては.激しい喘息発作で口を開けて呼吸し.過剰に汗をかくことで体液が過剰に消耗する.あるいは利尿脱水のためにアミノフィリンを使用して痰が粘り.排出しにくくなる.鎮静剤や鎮咳剤を使用して咳反射を抑制し粘液を排出しにくくなる.副腎皮質ホルモンの突然の中止で気管支痙攣が起こり分泌が盛んである.などが考えられます。 これらはいずれも.気管支壁の肥厚や粘膜のうっ血や水腫のひだの形成により.気道に粘液栓が形成され.細気管支を閉塞して無気肺になる要因となります。
治療のポイントとしては.気管支喘息を積極的かつ効果的にコントロールすること.水分の摂取と排出のバランスに注意し.脱水を予防すること.できるだけ早く気道のドレナージに気をつけること.積極的に姿勢を整えて背中を打診することなどが挙げられます。 以上の治療により.約75％の患者は4週間以内に回復するが.結果が悪い場合は.できるだけ早くファイバーオプティック気管支鏡による気管支洗浄を施し.粘液栓を吸引する必要がある。
7.アトレティック肺症候群
急性喘息発作では.痰栓による気管支の広範囲の閉塞やイソプロテレノールなどのβ作動薬の頻用により.気道平滑筋のβ受容体の機能がダウンレギュレーションしており.本剤の代謝中間生成物である3-methoxyisoproterenolはβ受容体を励起しないばかりかβ受容体の遮断剤として働き.気管支平滑筋を痙攣させることにより その結果.換気が遮断される。 ひとたびアトピー性肺症候群を発症すると.予後は悪く.蘇生に失敗すると生命に関わることが多い。 したがって.重症喘息患者の治療では.早期にグルココルチコイドや喘鳴薬を投与し.水分の摂取と排出のバランスを保つことで.その発生をできるだけ避ける必要があります。
8.慢性閉塞性肺疾患（COPD）.肺高血圧症.慢性肺心疾患
COPD.肺高血圧症.肺心疾患の発生には.慢性または再発性の気道閉塞.感染.低酸素.高呼吸.アシドーシス.コントロール不良による血液粘度の上昇などが関連しています。 したがって.喘息患者に対する教育を強化し.気道の不可逆的な閉塞を避けるために.早期かつ定期的な薬物使用を指導する必要があります。
9.肺高血圧症
肺高血圧症は.体内の長期低酸素に対する反応であり.その発生率は中国の一般人口の約3～9％を占めている。 肺高血圧症の適切な治療薬は主にニフェジピン.カプトプリル.ジバゾールなどで.利尿剤.レセルピン.血圧降下剤.コルチコステロイドは使用せず.インスリンなどのβ遮断薬は禁止されています。
10.結核
副腎皮質ホルモンの長期使用は.体の免疫機能の低下を招き.結核を誘発し.結核症状の発現につながる。 現在では.局所活性で浸透力の強いジプロピルベミソンやプロピオン酸フォルチカゾンなどの脂溶性グルココルチコイドが.少量で鎮痙作用があり.副作用も少ないことから.その使用が勧められています。肺結核を合併している場合は.ホルモン剤と同時に抗結核治療を強化する必要があり.多くは6～8ヶ月の短期治療となる。
11.異形成・胸郭変形
小児喘息では異形成・胸郭変形を起こすことが多く.その原因は栄養不足.低酸素血症.内分泌疾患など様々で.副腎皮質ホルモン剤の長期全身使用児では30％に異形成が見られると報告されている。
その他.気管支喘息の合併症として.アレルギー性鼻炎.副鼻腔炎.便秘や下痢などの消化管機能障害の徴候がありますが.いずれも十分な注意を払い.発見したら速やかに治療することが必要です。