がんの痛みを抱える患者さんは.そのほとんどが心理的な問題を抱えており.痛みが長引き.痛みの程度が強くなるにつれて.その心理的な問題が顕著になってきます。 がん性疼痛の治療において.医療者は患者の心理的問題に注意を払う必要があり.特に痛みが強い患者に対しては.鎮痛を行いながら心理的治療を行うことで.心理的問題が痛みに与える影響を軽減し.患者の鎮痛効果やQOLを向上させることが必要であると考える。
I. がん性疼痛に対する精神療法の適応症
1.高齢者・虚弱体質のがん性疼痛患者
臨床の現場では.高齢で体の弱い患者さんが多く.がん性疼痛治療を行うことは非常に困難であり.鎮痛剤の使用も不安定な状態で.効果の良し悪しもあり.また副作用も出やすい状況です。
2.鎮痛剤による重篤な副作用のある患者さん
がん患者さんは.長期間の慢性摂取や周期的な治療により.消化管機能が弱まる傾向にあり.鎮痛剤の長期使用は必然的に消化管機能に一定の影響を与え.患者さんの心理的負担が大きくなります。
3.重度のがん性疼痛を有する患者
進行したがん性疼痛患者では.通常.抑うつ.不安などの心理的反応を伴い.自殺傾向さえある。 したがって.臨床現場では.重度のがん性疼痛患者に対して.心理的問題や自殺傾向の存在に注意を払う必要があり.心理療法を併用することは疼痛の緩和と心理状態の改善に資するものであると考えられる。
II.がん性疼痛患者に対する精神療法の役割
1.機嫌の悪さを改善する
2.ポジティブなコーピング反応を高める
3.ソーシャルサポートを求める
4.消化機能.抵抗力の向上
5.治療時の痛みや副作用の軽減
3.がん性疼痛に対する心理的治療
1.支持的精神療法
仕事.勉強.生活.対人関係における深刻な挫折.恋愛結婚や家族の崩壊などの社会的問題に遭遇したとき.あるいは心身の病気による精神的緊張.感情障害.激しい心理的矛盾.さらには否定的悲観論や自殺願望などがあるとき.支持療法が必要となる。 自殺念慮のあるすべての症例に支援療法が必要である。 病気や障害が進行していても.現実を直視するように導き.人生において意味のあることを考え.元気が出るように促す支持療法を行うことができるのです。 また.終末期には.患者さんが安らかに亡くなるための支持療法が行われます。
支持療法では.治療者は患者の肉体的・精神的苦痛に対して熱意と高い共感をもって接し.たとえそれが間違っていても患者の考えや習慣を尊重する必要があります。
(1)傾聴：治療者は.患者がどんなに長話をしても.どんなに興奮していても.どんな状況でも患者の話を聞くことで.患者の状態を理解するだけでなく.治療者が患者の苦しみを真剣に心配していると感じさせ.それによって信頼感が生まれ.自分はひとりではないと感じ.勇気と自信を育むことができる。 また.患者さんが自由に話すことができれば.よりリラックスした状態で治療を受けることができます。
(2) 解説：患者さんとの信頼関係が構築され.患者さんの問題点をよく理解した上で.患者さんに合った治療法を選択する。 患者さんはあまり覚えていないことが多いので.セラピストはセッション後に患者さんがしっかり理解できるように.わかりやすい言葉で何度もアドバイスやカウンセリングを繰り返さなければなりません。
(3)安心感：患者が不安や苦痛を感じているとき.特に一瞬の危機に陥っているときは.安心感を与えることが有効である。 しかし.患者さんのことをよく知らないで安心させてしまうと.患者さんは騙されたと思い.治療が水の泡になってしまうこともあるので.セラピストが与える安心感には十分な根拠があることが大切なのです。 病気の予後について話すとき.セラピストは患者が最善の方法で答えられるように十分な自信を与える必要があり.禁煙や食事の量を増やすなど.いくつかの希望や提案を含めることができます。
(4) アドバイス：セラピストが患者の心の中で権威ある地位を確立した後は.セラピストが与えるアドバイスが威力を発揮するだけです。 しかし.セラピストの役割は.患者が問題を分析するのを助け.そこから問題の焦点を学び.助言やアドバイスを与える一方で.患者が自分で問題の解決方法を考え.最初のステップを踏み出すのを促すことが一般的です。
(5)関係性の調整：セラピストが患者をサポートしすぎると.患者は依存的になり.何でもセラピストにリードしてもらいたがる傾向がある。 そうなったら.親類や部隊など.より広い範囲の人たちに希望を託すよう.徐々に誘導していく必要があります。
2.認知療法。
認知療法の原理に基づいた一般的な臨床治療法はABCテクニックと呼ばれ.A（Acting Stimulus）は刺激.B（Beliefs）は個人の認識.C（Emotion and behavioral consequences）は感情や行動の結果を表しています。 通常はAとCの関係だけに気付き.あるいは.Aは セラピストの仕事の一つは.患者の持つ誤解を.合理的.科学的.現実的.合理的.肯定的.比較的有益.比較的小さな損失へと調整することである。 したがって.良い医師と患者の関係→詳細な患者情報→間違った認識観の特定→間違った認識観の修正→比較的良い結果を生むという流れが必要です。
がん性疼痛に対する精神薬理学的治療
1.三環系抗うつ薬(TCA)
TCAは鎮静作用.抗コリン作用.心血管系の毒性により用量が制限されており.一般的に1日50-100mgとされている。 -25mg。 なお.患者の状態が改善されるまでは.1日最大投与量は100mgを超えないこと。
2.選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬(SSRI)
(1) パロキセチン：内因性うつ病.症候性うつ病の場合に使用することができる。 用法・用量：1日20～50mgを投与するが.ほとんどの患者は1日20mgで十分な効果が得られ.半減期が24時間と長いため1日1回の投与で十分である。 主な副作用は.悪心・嘔吐ですが.継続使用により減少する傾向にあります。 また.性機能障害や蕁麻疹も見られる。 禁忌：パロキセチンに対して過敏症のある人は禁忌であり.MAOIとの併用は禁止されています。
(2) サートラリン：効能・効果：サートラリンは様々な原因のうつ病の治療に使用されます。 用法・用量：成人は1日1回.食物の有無にかかわらず.早朝または深夜に服用する。 通常.うつ病の治療には1日50 mgを有効量として使用します。 なお.効果不十分で忍容性のある少数の患者には.効果に応じて1回50mgを数週間かけて徐々に増量し.最大100mg/日を1日1回投与することも可能である。 効果は7日以内に現れ.完全な効果が現れるのは投与2～4週目以降です。 特に感受性の高い少数の患者には.1日25mgでもある程度の有効性が認められている。 長期投与は.有効性に応じて調節し.治療上必要な最小量を維持すること。 高齢者では1日50mgを上限として投与すること。
副作用：うつ病を対象とした多剤併用投与試験において.プラセボ群と比較してセルトラリンで起こりうる反応は.悪心.下痢.緩便.食欲不振.消化不良.振戦.めまい.不眠.眠気.過剰発汗.口渇.性的機能不全などです。
禁忌：セルトラリンに対して過敏症の患者には禁忌である。 セルトラリンはモノアミン酸化酵素阻害剤との併用は禁忌である。
(3) バンラファキシン：効能・効果 各種うつ病の効能・効果。
用法・用量：開始時.1日25mgを2～3回に分けて食事とともに服用する。 病状や忍容性に応じて徐々に増量し.通常.1日100 mgを3回に分けて経口投与する。 副作用：通常.治療初期に発現し.一部は用量に関連する。 主な副作用は.悪心.嘔吐.頭痛.脱力感.発汗.眠気.不眠.めまい.神経質.口渇.不安.食欲不振.体重減少.発疹.男性における射精異常またはインポテンスである。 頻度の低い副作用としては.頻脈.血圧上昇.腎機能異常.軽度の血清コレステロール上昇.目のかすみ.可逆的な骨髄抑制などがあります。 と性機能障害。
禁忌：本剤に対して過敏な患者およびモノアミン酸化酵素阻害剤を服用している患者には禁忌とする。
3.抗不安薬
(1) 一般的に使用される薬剤は.バリウム.ニトロバリウム.クロニジンです。
バリウム2.5mg～5mg/日.ニトロバリウム5mg～10mg/日.クロニジン1mg～2mg/日。
(2) Buspirone：近年発見された新薬で.BZとは薬理作用が全く異なる。
不安障害に対してBZと同等の有効性を示す対照研究が多数あり.耐性がなく乱用の危険性がないこと.抗不安作用に大きな鎮静作用を伴わないため.一般に患者の日常機能に影響を与えないことが利点とされている。