膵臓外傷は腹部外傷の約2％を占め.そのうち鈍的外傷によるものが5％.鋭的外傷によるものが8％である。 膵外傷の臨床症状はinsidiousで.早期診断は困難であり.死亡率は30％.合併症率は45％と極めて高い[1]。 したがって.患者の予後を改善するためには.タイムリーで効果的な早期診断方法を見つけ.正しい治療方針を決定することが重要である。 膵外傷の術前診断 単純膵外傷は明らかな徴候や症状がないため.早期の診断が困難です。 血中・尿中アミラーゼや超音波の感度・特異度は低く.CTでは膵破裂.膵周囲液貯留.腎前筋膜肥大を診断できるが.単純性膵管損傷はある程度過小診断される。 主膵管の完全性は.膵外傷患者の予後を左右する最も重要な因子である[2]。 内視鏡的逆行性胆管膵管造影術（ERCP）は.低侵襲なインターベンション技術として.膵管可視化.膵管ステント留置およびドレナージにおける大きな利点から.膵外傷診断のゴールドスタンダードとなり.その治療において重要な役割を担っている。 膵外傷患者にとってERCPの利点は.①破裂した膵管を早期に.正確に.可視化できるため.CTなどの画像検査による診断の見落としを最小限にできる.②術前.術中.術後の動態が良い.③可視化の結果.治療判断の実施につながる.などがあげられます。 日本の学者である滝島[3]は.レトロスペクティブな症例研究を通じて.膵管可視化（ERP）の結果に基づく損傷の等級基準を確立した（表1）。 グレード1および2Aの患者は保存的治療が可能であるが.グレード2Bまでの損傷は緊急ドレナージ手術が必要となる。グレード3の患者は主膵管損傷に関与しており.損傷が膵体尾部か頭部かによってそれぞれ膵体尾部切除.膵頭十二指腸切除.Roux-en-Y吻合を伴う膵臓空腸切除を選択することになる。 このグレーディング法は.臨床医が最短時間で膵臓損傷の位置を特定し診断するための指針となり.さらに合併症を予防し罹患率と死亡率を低減するための治療手段を開発することができます。 しかし，ERCPには，①緊急時の合併症率が3～5％と高く，主に膵炎が多い，②外傷後の十二指腸粘膜水腫のある患者には挿管が困難で，約10％の患者が挿管不成功または視診不十分になる，③ごく少数の患者で視診結果が腹腔鏡検査と一致しないなどの欠点もある． 経験豊富な内視鏡医が必要である。 MRCPはERCPと比較して主膵管やその分枝の損傷も確認でき.非侵襲的であるという利点があり.幽門狭窄や十二指腸憩室症などのERCP挿管困難な解剖学的変化を有する患者に適しており.他の腹部臓器の複合損傷の有無も確認できるが治療行為は行えない。 近年.造影超音波法（CEUS）などの新しい手法で膵臓損傷の診断が行われているが.その感度や特異性については未解決である。 表1 膵損傷のERPグレーディング基準 傷害のグレーディング X線所見 治療グレード 正常膵管 非手術グレード 分岐膵管損傷 膵実質内の膵漏 非手術グレード 後腹膜腔に広がる膵漏 解離・ドレナージが必要 グレード 主膵管損傷 膵体尾部に位置する主膵管損傷 膵体尾部切除 膵頭に位置する主膵管損傷 胆管切除／膵空腸切除 ルクス-エン-ヤー吻合術 膵外傷の外科的治療 腹膜炎の明らかな徴候がなく.他の臓器損傷がなく.血行動態が安定していて.術前診断で主膵管破裂が検出されない患者を除いて.外科的治療は保存的に考慮する必要があります。 手術方法は.剖検の所見と米国外傷外科学会（AAST）の膵臓損傷の5段階分類を組み合わせて決定する。 グレードIおよびIIでは.挫傷や裂傷があるだけで膵管は侵されておらず.組織の欠損もないため.ドレナージのみで治療することが可能である。 上腸間膜血管の左側にある膵管を含むグレードⅢの遠位膵損傷では.遠位膵切除術を行い.近位の主膵管部分を非吸収性縫合糸で結紮し.膵管部分を二重縫合で閉鎖して大網で覆いますが.上腸間膜血管の右側にあるグレード3の膵損傷の場合は近位を閉鎖し遠位を空腸にRoux-en-Y吻合を行う必要があります。 膵頭部が侵された場合.十二指腸と頸動脈の複合損傷の有無によって手術を行うべきである。 複合損傷のない症例では.十二指腸を温存した膵頭部切除術が可能である。 膵臓と十二指腸の複合損傷例では.十二指腸の憩室形成術や幽門排除術が選択されることがある。 十二指腸憩室形成術では.十二指腸を開いたままにして.膵液と少量の胆汁のみを通過させ.低圧の憩室を形成して損傷した十二指腸の治癒を促進させる。 幽門側排除術は.胃静脈洞を切開して幽門をふさぎ.洞の切開部を空腸に吻合して十二指腸の傷を修復する手術です。 この手術は.手術が比較的簡単で.期間も短いため.近年徐々に以前の手術に取って代わられています。 PDの主な合併症は膵頭十二指腸切除術（PD）で.その発生率は50％.術後死亡率は30～60％といわれています。 一部の学者は.単層吻合法や束状膵腸吻合法を用いて吻合瘻の発生率を低下させようとし.一定の成果を上げている。 膵外傷治療における内視鏡の価値 内視鏡技術や医療介入材料の発展に伴い.ERCPで治療した膵外傷の成功例も多く報告されています。 その中心的なコンセプトは.膵管の完全性を回復し.膵液漏を減少または遮断し.さらなる治療の機会を作り.治療のリスクを低減することです。 経乳頭ステント留置術（TPS）または経鼻膵ドレナージ留置術（NPD）は.膵外傷に対するERCPの主流である。 ステントやドレーンは破裂した膵管を支持・連結し，膵液の漏出を防ぐことで治癒を早め，膵管系の内圧を低下させる。 ステントは術後11日目に無事抜去されました。 早期単発性膵外傷で，血行動態が安定し，ステントで接続可能な膵管の部分的破裂がある患者さんでは，適時TPSやNPDを行うことで，リスクの高い緊急膵切除術を回避できる場合があります。 我々は5人の早期膵外傷患者をこの方法で治療し.全員が順調に回復した。 これらの患者さんでは.膵臓の損傷により乳頭腫脹や二次的な胆道閉塞.肝障害の可能性があるため.予防的に膵管ステントと並行して胆管ステントを留置しています。 と.NPDの主な合併症として.①ステント抜去後の二次性膵管狭窄.その原因は外傷そのものによるものとステントによるものとがあり.解明されていない。 近年.TPSのステントとして.内端にフランジのない小径（3Frまたは4Fr）ステントを従来のステントに代えて使用する研究者もいる。 (ii) ステント閉塞：閉塞の発生率はステント留置期間に比例するという研究結果もある。(iii) ステント移動：(iv) 十二指腸びらんや感染症。 早期損傷の患者において，膵管破裂の両端をうまく橋渡しすることができれば，TPSやNPDはより良い臨床結果をもたらすと考えられる。 この手技の安全性と有効性は，関連する症例報告が少ないことと，大規模サンプルの無作為化比較臨床試験から結論が出ていないことから，まださらに評価されていない。 膵外傷の遅発性合併症に対する内視鏡治療の役割 膵外傷の主な遅発性合併症として，慢性膵液漏れと膵仮性嚢胞がある。 後者は.非上皮性の嚢胞壁に囲まれた.膵酵素を豊富に含む液体の制限された蓄積である。 膵仮性嚢胞が持続すると.感染.膿瘍形成.周囲血管の浸食による出血.隣接臓器への破裂.隣接臓器の圧迫などの重篤な合併症を引き起こすことがあり.速やかなドレナージが必要となります。 従来のドレナージ法には.外ドレナージ.内ドレナージ.膵臓部分切除術があります。 現在.従来の術式で最も多く用いられているのは.内ドレナージ術であるRoux-en-Y吻合による嚢胞空腸で.あらゆる部位の嚢胞.特に膵尾部の嚢胞に適応がある。 術直後の合併症として最も多いのは消化管出血で.術後の主な死因となる。 胃や十二指腸が仮性嚢胞と共通の壁を持つ場合.超音波やCTガイド下で経胃的穿刺を行い.嚢胞の胃内ドレナージと嚢胞の十二指腸ドレナージを主体とする膵仮性嚢胞のドレナージを行うことにより.従来の開腹手術に比べて成功率が高く.主に消化管への侵入や出血など全体の合併症率が著しく低くなることが知られています。 近年.外傷後の慢性膵液漏れや膵仮性嚢胞の治療にも進歩が見られ.林[5]らは従来のAASTクラスIVの膵外傷後に形成された仮性嚢胞を内視鏡的経乳頭ドレナージ（ETD）で治療して成功したと報告しています。 また.経鼻的膵臓ドレナージ（NPD）でも満足のいく結果が報告されている。 しかし，早期外傷に対するこの術式と同様に，二次的な主膵管狭窄の発生頻度が高い。 以上より，膵外傷の治療は従来からの手術が中心であるが，内視鏡を含む新しい手技は診断感度，精度，低侵襲治療において優位性を示し，応用が期待される。 膵外傷の患者さんにとって，合併症の発生を最小限に抑え，最良の治療結果を得るためには，タイムリーで正確な診断とリスク評価，そして適切な治療方法の選択が必要である。
（注