I. 部位の決定
(a) 腰部脊柱管内の病変
1.腰椎の前屈と後屈における機能的活動。 腰部の前屈動作は.まず股関節の屈曲によって50％行われ.次に腰椎自体によって50％行われる。 腰椎前屈活動の約75％は主にL.5-S.1間の機能に依存している（残りの25％はL2-5が担っている）。 L.5-S.1間に椎間板ヘルニアがあったり.腰仙筋や仙骨筋が損傷していたりすると.前屈動作は著しく制限される。 一方.腰椎後方伸展が活発に行われる場合.後方伸展を行うのは主に腰椎2～5節である。 以上のような条件から.L.5-S.1分節はあまり影響を受けないため.腰椎部の後方伸展が制限され.神経症状が生じる場合には.L.3-4/L.4-5分節の病変を考慮する必要がある。 同様に.座位作業に影響を及ぼす運動セグメントはL.5-S.1領域となる。
2.腰椎の傍脊柱または中央部の圧迫痛は.脊柱管内の分節性損傷を示唆することがある。 棘突起間圧迫痛と傍脊柱間圧迫痛.下肢の放散痛がある場合は.中心側椎間板ヘルニアを.棘突起間圧迫痛のみ.または傍脊柱間圧迫痛と下肢の放散痛がある場合は.中心側椎間板ヘルニアまたは外側椎間板ヘルニアを考慮する必要があります。 特に.棘突起の打診痛は.椎間孔内病変の発見に重要であり.CTスキャン/MRI検査前のスクリーニング法として有用である。
3.神経局在徴候。 診断価値は高いが.臨床症状は遅い。
(1)感覚消失または感覚の喪失。 腰部の知覚神経分布は主に脊髄神経後枝が支配し.脊柱管の知覚線維分布はその後枝から発せられる洞神経が支配し.四肢は脊髄神経前枝が形成する神経叢から発せられる知覚枝が支配する。 したがって.罹患した神経根に支配される皮質の感覚障害は.腰部脊柱管の病変の診断と局在の基準として用いることができる。 しかし.これは2つのタイプの病変を区別して初めて 可能となる。 というのも.腰髄病変の軟部組織の痙攣や退行性拘縮によって坐骨神経幹やその分枝が圧迫されると.腰髄神経根自体の圧迫と同じように.支配されている皮膚分節に痛覚過敏や感覚喪失を生じることがあるからである。 臨床的にみられる坐骨神経痛は.外側ふくらはぎの痛覚過敏や知覚過敏とともに.硬膜内損傷と硬膜外損傷の両方に共通する徴候である。
①大腿外側部皮膚。 腰神経叢からの神経枝（L.2.3）。
②ふくらはぎ前内側皮質。 腰神経叢（L.4）からの神経枝。
③大腿後外側.ふくらはぎ外側皮質.足首外側.足背.足指内側3皮質。 仙骨神経叢（L.5-S.1）神経枝より。
¾ 大腿後面.ふくらはぎ後面.足底または足部外側縁.足指2本外側の皮膚領域。 仙骨神経叢（L.5-S.1.2）神経枝から。
（2）筋力低下。
(2)筋力低下。 例えば.大腿四頭筋の筋力低下はL.2,3,4（膝関節伸展↓）の分節病変を反映し.前脛骨筋の筋力低下はL.4（背屈↓）の分節病変を反映し.長母趾伸筋の筋力低下はL.5（外反母趾↓）の分節病変を反映し.足底屈筋と屈筋の筋力低下はS.1（足底屈↓）の分節病変を反映するが.筋力低下や筋萎縮は脊柱管内外の病変でもよく見られる徴候であることに注意すべきである。 足で体幹を支える動作(brogue stance)は.臨床的にS.1神経節の病変を示唆する。
（3）反射障害。 下肢の腱反射はより正確に局在する。 椎体内病変では.病変神経節の特定が可能である。 膝腱反射の低下や消失は.L.3および4節の病変を反映している。 アキレス腱反射の低下や消失は.S.1節の病変を反映する。 バビンスキー徴候のような病的反射がみられる場合.硬膜内病変は頸胸部の椎骨筋膜徴候と考えるべきであり.多くの場合.脊髄の損傷性病変によるものである。
4.腹臥位での股関節屈曲・伸展テスト；このテストは.L.4-5椎間板ヘルニアがL.5神経根を刺激し.圧迫していれば陽性となる。 しかし.L.5-S.1椎間板ヘルニアがS.1神経根を刺激し圧迫している場合.このテストでは下肢の放散痛は起こらないため.L.4-5分節の神経損傷とL.5-S1分節の神経損傷を区別することができる。
（ⅱ）腰部脊柱管外の軟部組織の損傷
1.圧痛点と関与痛
（1）腰臀部の圧痛点。 上殿皮神経のツボ.坐骨神経梨状筋の下出口のツボ.上殿皮神経梨状筋の上出口のツボ.下殿皮神経梨状筋の下出口のツボ.脛骨神経叩打窩のツボ.ピン下脂肪鞘のツボ.内くるぶし下のツボ（後脛骨腱と腱鞘）.外くるぶし下のツボ（腓骨長短腱と腱鞘）。
（2）浸潤痛。 副鼻腔神経や脊髄神経後枝が支配する部位の軟部組織の損傷により.脊髄神経根の病変と同様の放散痛が下肢に生じることがある。 通常.放散痛の経路は漠然としており.必ずしも遠くないが.まれに四肢末端まで達することがある。
2.機能検査。
(1)ストレートレッグレイズテスト：坐骨神経の緊張.
(2)屈曲膝・股関節スプリットテスト：内転筋群.
(3)股関節外転テスト：中殿筋.
(4)腸脛靭帯緊張テスト.
(5)股関節内旋テスト：梨状筋.
(6)仙腸関節テスト：”4 「
(7)膝下の脂肪パッドのスクイーズサイン;
(8)マッケイテスト：半月板;
(9)ドロワーテスト：膝十字靭帯;
(10)大腿神経緊張テスト。
Ⅱ.特徴的な性質。
病変の性質は.臨床的特徴.画像診断.検査診断に基づいて明らかにすることができます。
(a) 脊髄内障害
1.腫瘍またはアトピー性病変
(1)腫瘍：神経線維腫.神経鞘腫瘍.神経根嚢胞.皮膚嚢胞.脳室髄膜腫.転移がん（肝臓.腎臓.前立腺.卵巣）.脊髄膠芽腫.神経芽腫.動静脈腫瘍など。
(2) 奇形（仙骨化.腰椎化.二分脊椎）。
（3）脊髄空洞症.多発性硬化症。
2.一般的な疾患。
(1)腰椎椎間板ヘルニア（中心性.傍中心性.後外側性.極後外側性.前方性）。
(2) 胸腰部脊柱管狭窄症（先天性.発達性.退行性.外傷性.内科的.混合性）。
(3) 腰椎すべり症（続発性脊柱管狭窄症につながる）。
（4）軟部組織の損傷（靭帯肥大.後縦靭帯の石灰化.脂肪結合組織の変性拘縮など）。
（ⅱ）椎体外路病変。
1.腫瘍またはアトピー性病変
(1)脊椎腫瘍.結核.好酸球性肉芽腫。
(2) 脊椎損傷の後遺症：粉砕骨折.破片骨折.骨折脱臼。
2.関節リウマチ。 関節リウマチ.強直性脊椎炎.変形性関節症.Liet症候群.全身性エリテマトーデス.痛風関節炎.皮膚筋炎・反応性関節炎.仙腸関節障害.大腿骨頭虚血壊死など。
3.臓器障害と全身障害。 肝胆膵・消化器疾患.泌尿生殖器疾患.婦人科疾患.内分泌疾患（甲状腺機能低下症.糖尿病.アルドステロン症）など。
4.血管障害。 血栓閉塞性血管炎.血栓性静脈炎.総腸骨動脈または外腸骨動脈の血栓症。
5.軟部組織障害（筋筋膜性疼痛症候群.線維筋痛症候群を含む）。 大腰筋群.殿筋群.大腿骨内反筋群.腹側筋群.叩打筋群.腓腹筋内側頭・外側頭.顎下脂肪板.腓骨長筋・短筋.後脛骨筋群.足根洞軟部組織.中足骨腱膜の損傷性無菌性炎症反応に大別される。
6.感染性。 帯状疱疹.リンパ管炎。