概要】目的 低温プラズマによる髄核焼灼術による頚椎症治療を紹介し.低温プラズマの臨床応用価値を探る。 方法 MRIと臨床症状から頚椎症と診断された16歳から82歳の86名に経皮的血漿髄核焼灼術を行い.その効果をVAS（visual analogue scoring）とマクナブスコアリングを用いて観察・解析した。結果 このグループの全患者を3ヶ月から18ヶ月まで.平均10ヶ月間追跡調査した結果.86名の患者に様々な程度の症状の改善が見られ.全体の有効率は86.7％であった。 術前VASスコアの平均は（6.11±0.32）.術後VASスコアの平均は3ヶ月から18ヶ月のフォローアップで（1.71±0.52）であった。 修正マクナブ有効性評価基準によると，治療効果は55例が優秀，9例が良好，10例が許容，12例が不良であり，有効率は86.7％であった。 いずれの症例も重篤な合併症はなかった。 結論 プラズマ髄核焼灼術は.その適応を厳密に管理した上で.操作が簡単で安全性が高く.外傷も少なく.最近の効果も優れていることから.頸椎症に対する有効な低侵襲介入術であると考えられる。
キーワード】骨髄破壊術.頚椎症.低侵襲性
頚椎症は.首の痛みやこわばりを主な臨床症状とする疾患です。 従来の治療法は椎間板の切除ですが.この方法は開腹手術であるため侵襲性が高く.神経根損傷.硬膜嚢損傷.脳脊髄液漏出.椎間板炎.大血管損傷.術後腰痛などの合併症を引き起こすことが多く.リスクも高いのが実情です。 この10年間.経皮的椎間板減圧術は.椎間板ヘルニアの治療において安全で信頼性の高い低侵襲な方法と考えられてきました。 低温プラズマ髄核焼灼術は椎間板減圧術の一種で.経皮的に椎間板を吸引し髄核をレーザー蒸発させて減圧した後に行う.これも低侵襲手術法として知られています。 2001年10月に頚椎椎間板ヘルニアに対する核出術に適用し.満足のいく結果が得られた。 特に.保存的治療で効果が乏しく.手術の適応が明らかでない.あるいは手術を受けたくない頚椎症.神経根症.交感神経性頚椎症の患者さんに適した治療方法です。 2010年4月から2011年8月までに髄核焼灼術を行った16歳から82歳の頚椎症患者86名を経過観察し.初期臨床成績が良好であったため.以下に報告する。
1.対象および方法
(1) クリニカルデータ
このグループの患者数は86名で.男性54名.女性32名.年齢は16歳から82歳.平均45歳.期間は3ヶ月から10年.平均36ヶ月でした。 3ヶ月間の保存的治療で良好な結果が得られなかった者を本研究の対象とした。 単純なめまい.頭痛.首の痛みが20例.重度の首や肩の凝り.痛み.上肢の痛み.灼熱痛.しびれが主な症例で20例.長引くめまいや頭痛が39例.重度の頭痛が10例であった。 重度の頸髄圧迫の徴候や症状はなかった。
(2) 手術用器具
ArthroCare 2002組織空気圧計.CアームX線装置.穿刺針。
(3) 手術の方法
(1) 患者を仰臥位とし.頸部に柔らかい枕を当てて頸部の背部を伸ばし.筋肉を弛緩させる (2) CアームX線装置による透視下で病変椎間部の位置を確認し.穿刺部位をマーキングしてタオルを日常的に消毒 (3) 約5mlの1%リドカインで穿刺部位と椎間板前筋膜に局所的に浸透 (4) X線装置誘導下に動脈シースと内臓シースに入り.病変椎間部の中央から特殊針を留置する。 穿刺針は病変した椎間板の内側.正面透視では中間点.側面透視では椎間板の後縁に刺入する。 穿刺針を抜いた後.頸椎用の切除本体に取り付けられたコールドアブレーションチップをX線ガイド下に配置する作業を行う。 チップが正確にセットされていることを確認し（ディスク後端から約3mm）.エネルギーレベルを3にセットして熱凝固ボタンを0.5～1秒押し.著しい刺激があれば直ちに中止し.チップをリセットします。 明らかな刺激がなければ.再びアブレーションボタンを10～15秒押しながら.チップを360の一定速度でゆっくり回転させるとガス化・アブレーションが.反時計回りに回転させるとガス化・熱凝固が行われます。 トロッカー針でナイフの先端を3mmほど引き抜き.椎間板の中心まで後退させ.再度同じように切除します。 最後に患者さんに自律神経の感覚を聞いて.必要であれば2回目の椎間板の切除を行います。 穿刺針は先端を回転させてから引き抜き.患部を洗浄・消毒し.ドレッシングを塗布する。
(4) 術後の注意とケア
術後2週間はネックブレースを装着し.抗生物質を1日内服（痛みが強い場合はデキサメタゾン50mg/dを3日間）します。 手術当日は.首に軽い違和感を覚える方もいらっしゃいますので.活動を避け.首の傷口の清潔さに注意してください。 術後3日目に首の運動で機能訓練を行った。
2.有効性・評価
(1) 有効性評価基準
(1) 痛みのVAS（Visual Analogue Score）は.術前.術後3日目.術後3ヶ月目にそれぞれ使用した。0は痛みなし.10は最も痛い.1～3は軽い痛み.4～6は中程度の痛み.7～10は中程度の痛みであった。 有効性の評価は，術後3日目および3ヵ月目にそれぞれmodified Macnab scaleを用い，臨床症状の改善を主な基準として行った。 Excellent：痛みが消失し.活動障害もなく.通常の仕事や活動を再開できた.Good：痛みが消失し.軽作業ができる.OK：症状は改善したが.まだ痛みがあり.仕事ができない.Poor：神経の圧迫が現れ.外科治療が必要であった。 術後と経過観察で結果を記録し.良好な結果を得た率を算出した。
統計方法 データは統計基準に従って処理した；平均値±標準偏差.統計相関ソフトウェアを使用し.対照前と対照後のペアt検定で検定し.P < 0.05を有意とした。
(2)実績
治療後3日目のVAS疼痛スコアは（2.40±0.87），術後3カ月から18カ月までの平均VASスコアは（1.71±0.52），治療前は（6.11±0.32）で，術後は術前と比較して有意に低いことがわかった． 術後3日のマクナブスコアは70例が優秀，5例が良好，5例が許容，6例が不良と評価され，術後3日のVAS疼痛は，術前と比較して良好，5例が推奨とされた． 追跡期間は術後3カ月から18カ月で.治療成績は平均で優55例.良9例.可10例.不可12例で.優率は63.9％.有効率は86.7％であった。
3.ディスカッション
(1) 頚椎椎間板ヘルニアの発症機序について
椎間板は軟骨端板.線維輪.髄核からなり.このうち髄核は主にコラーゲンとプロテオグリカンからなり.椎間板細胞は線維輪の周縁と椎体内の血管供給に依存しています。 椎間板が変性すると.椎間板内の圧力は24.07kpaに達し.線維輪から椎間板中心部への血液供給に影響を与え.椎間板細胞やマトリックスへの栄養供給が中断され.髄核の脱水・破砕が起こるとともに.組織の脱水・破砕が起こり亀裂が形成されて髄核の突出のための通路となるのです。 そのため.髄核が後方に突出し.脊髄や神経を圧迫しているのです。 椎間板ヘルニアによる神経根の圧迫と.それに伴う神経根の浮腫・滲出などの炎症反応が.肩・首・腕の痛み.腰のしびれ.足の痛みなどの臨床症状の主な原因となっています。 したがって.神経根の圧迫を緩和し.神経根周辺の痛みの原因となるメディエーターを除去すること.あるいは局所微小循環を改善することが.神経根頚椎症の治療のカギとなります。
(2) 低温プラズマ髄核焼灼術の理論的根拠
クライオプラズマ高周波髄核焼灼術は.組織焼灼と高周波熱凝固を組み合わせ.髄核を焼灼・蒸発させることで椎間板内の圧力を下げ.痛みを緩和する治療法です。 主な作用原理は.100kHzの高周波により組織内のイオン（K+.Na+など）をプラズマ化し加速させ.加速されたプラズマが髄核組織のペプチド結合を切断して元素分子と低分子ガス（O2.H2.CO2）を形成し.穿刺孔から外に出ることで硬膜や神経根への圧迫を緩和し治療するものです。 そのため.高周波はプラズマナイフとも呼ばれています。 プラズマチップは.穿刺針を通して標的組織である髄核に到達し.髄核の減圧とわずかな圧力の減少を実現し.病巣が神経根や神経終末に与える刺激を大幅に軽減し.大きな緩和効果を得ることができます。 また.髄核組織の一部が除去され.椎間板内の髄核のリモデリングが完了すると同時に.高周波熱凝固により椎間板内の髄核組織のコラーゲン収縮と固化が行われます。 他の体内減圧術と比較して.手術が簡単（CアームX線装置の誘導による局所麻酔での穿刺）.低侵襲（穿刺穴の直径が1mmと小さい）.安全（器具は手術中は40℃.加熱時は70℃の温度範囲しか発生せず.熱貫通と組織壊死が少なく.2mm以内の周辺組織にしか影響がない）.低温プラズマ髄核の使用が可能です。 (低温プラズマ髄核焼灼は.椎間板を直接熱変性させるのではなく.分子構造を中断して生化学的な状態を変化させるだけです）。 死体研究 [16] では.骨髄形成術は壊死を起こすことなく髄核を減圧し.組織蒸気凝固は髄核に限られ.環状線維.内板および椎骨体は影響を受けないことがわかった。骨髄形成術は.周辺組織に大きな熱または構造的損傷を与えずに椎間板を体積的に除去することができる。 また.背骨の安定性に影響を与えることはありません。
(3) 効能・効果
低温プラズマ髄核焼灼術は.他の低侵襲手術と比較して.より低侵襲で.より完全で.より効果的な方法です。 温度は低めで.正しく行えば周辺組織に熱損傷を与えることはありません。 手術はすべてCアームX線装置で誘導され.挿入箇所は大きな血管や神経組織がない頸動脈鞘と気管・食道の間です。 この方法は安全であることが証明されています。 保存的治療が奏功せず.手術が適切でない頚椎症患者にとって.頚椎椎間板髄核摘出術は優れた低侵襲性方法である。 神経原性.椎骨動脈性.交感神経性の頚椎症に適応されます。 MRIと神経学的検査が一致し.環状線維が無傷で.発症が3ヶ月以上であれば好ましいとされます。 初発から3ヶ月以内の保存的治療が第一選択として行われる。 再発した場合は.治療の適応となります。
良い適応は.(1)椎間板ヘルニアを含む椎間板性疼痛.(2)肩・首の痛み・重苦しさに上肢の痛み・灼熱痛・しびれが著しい.(3)単純頸部椎間板ヘルニア.(4)3ヶ月間保存療法の効果がない場合にMRIで確認した片側椎間板ヘルニア.(5)軽度頸椎の骨膜・変性で神経根症状が片方タイプ.などです。
(4) 禁忌事項
(1) 五十肩と斜角筋症候群の合併など頸部以外の病変 (2) 重症の強直性脊椎炎や関節リウマチ (3) 心血管.脳血管.肝.腎.造血系などの重大な原疾患を合併している。 (iv) 脊柱管内の遊離髄核.椎間板感染.椎体骨折又は腫瘍 (v) 高度の骨性脊柱管狭窄症.後縦靭帯の石灰化又は椎間板ヘルニア (vi) 脊髄圧迫変性及びコーン筋交い徴候が認められるもの。 (7) 椎間板の高さが2/3に減少したもの.または重度の変性・真空のもの (8) 著しい精神障害のあるもの.妊婦など。
(5) 合併症
全体として.クライオプラズマによる髄核焼灼術は安全で低侵襲な治療法です。 術後の細菌性椎間板炎や硬膜線維化の報告は数例のみである。 穿刺により上肢に一過性の放散痛が生じた場合は.針を少し引き.アプローチの方向や角度を変えながら手技を継続することができる。 術中に先端部の破断を報告された方が数名いらっしゃいますが.破断の可能性は高くなく.①頸部先端部の直径が1mm程度で強度が十分でない.②手術中の穿刺ルートの間違いで.繰り返し穿刺した際の強度が低下する.③術中に頻繁に飲み込むため.先端部が圧迫されている.④数回使用する.などが関係していると考えられています。
(6) 注意事項
手術の成功には.過去に追放された因子を除き.厳格な症例選択が必須であり.MRIで重度の椎間板変性が認められる症例も除外する。 椎間板の高さはまだ正常ですが.切除効果は理想的ではありません。これは.これらの患者の椎間板の水分量が減少し.変性の程度が重くなり.クライオプラズマの切除効果が減少したことと関係があると思われます。 術前の注意事項に加え.患者さんとの良好なコミュニケーション.術中における術者と患者さんの連携が.手術の完遂に必要です。 周囲の重要な組織や血管を傷つけないように.できるだけ飲み込まないように指導する必要があります。 (3) 確かな解剖学的知識と標準化された手術が.治療成績の向上と合併症の減少の鍵である。 頸部には重要な構造物が多く.手術スペースも比較的限られているため.術者は頸部の重要な構造物の隣接関係を明確に把握することが成功率を高めるために必要なのです。
低温プラズマ髄核焼灼術は.局所麻酔で行われ.迅速かつ安全で効果的です。 他の低侵襲手術と比較して.穿刺孔が小さく.穿刺路も基本的に無血であり.経皮的穿刺・吸引と比較して.穿刺路が著しく小さく.切開・吸引の侵襲性が高く.手術後1週間の安静が必要です。 レーザーは局所温度が高く（約300℃～600℃）.熱によるダメージや痛みが大きいのに対し.この方法は局所温度が低く（約40℃～70℃）.熱によるダメージや痛みが少ないのが特徴です。 低温プラズマ髄核焼灼術は.手術治療の全プロセスが5～10分程度と短く.術後の脊髄・神経・血管損傷などの合併症もなく.適応を厳密に把握することで効率よく治療が行えるのが特徴です。