01.胃食道逆流症とは？
この疾患は.主に食道胃接合部の高圧領域における逆流防止機能障害.あるいは局所的な機械的逆流防止機構障害による様々な原因によって引き起こされます。
胃や十二指腸の内容物が食道へ逆流するのを防ぐことができないため.胃酸.ペプシン.胆汁酸塩.膵酵素などの物質によって食道粘膜が傷つけられ.炎症.びらん.潰瘍.狭窄などが引き起こされるのである。
中国人民解放軍ロケット軍総病院胃食道逆流症センター
劉永飛氏
普通の人でも酸欠や胸やけなどの逆流症状を感じることがありますが.短時間で終わり.食道粘膜を傷つけず.炎症性変化を起こさないものが生理的逆流です。
しかし.逆流の回数や程度が増えたり.粘膜に損傷を与えたりすると.食道外症状が現れ.これが病的反応です。
胃食道逆流症と逆流性食道炎はマクロ的には同じ概念ですが.程度は異なります。
胃食道逆流症は.酸の逆流や胸焼けなどの症状があっても.粘膜に損傷がない現象で.これは
“symptomatic
reflux”
と呼ばれるものです。
また.症状だけでなく.粘膜に障害がある人もおり.これが逆流性食道炎です。
症状のある逆流と逆流性食道炎をあわせて胃食道逆流症と呼びます。
前者は主に胃内容物.つまり胃酸とペプシン.後者は主に：胆汁酸塩と膵臓酵素です。
これらの逆流は.単独または複合して.食道.口.鼻.喉の粘膜.さらには気管や気管支の粘膜など.逆流が到達する組織や臓器の粘膜にダメージを与え.胃酸やペプシンが主に攻撃し.アルカリ性環境では胆汁酸塩や膵臓酵素が主に攻撃し.胃酸は胆汁酸による粘膜へのダメージ作用を増強しているのだそうです。
通常.胆汁は胆嚢に貯留されますが.胆嚢の障害や胆嚢の手術.胃洞の幽門側機能障害など様々な要因で.胆汁が胃内や食道・口腔内に逆流し.胃酸やペプシンと混合して一緒に胃食道・口腔粘膜に障害を与えることがあります。
粘膜障害を起こす胆汁性逆流とは異なり.食道逆流は必ずしも食道炎を起こすことなく.臨床症状のみを呈することがあります。
逆流の代表的な臨床症状としては.酸の逆流.逆流.胸やけ.胸の奥の焼けるような痛み.喉の異物感などがあり.胆汁性逆流の患者さんでは口の中が苦くなることが多いようです。
この2つは.組み合わせからわかるように.同じものではありません。
どちらも逆流はありますが.胆汁性逆流は胆汁が胃だけでなく食道や口にも逆流し.食道性逆流は食道で.逆流するのは胆汁と胃液の両方になります。
Reflux
Disease:
GERD）は.現在.様々な要因によって引き起こされる消化管の運動障害性の疾患と考えられています。
その主な病因は.逆流防止防御機構の弱体化と逆流による食道粘膜への作用の結果である。i）逆流防止バリア.逆流の食道排除.逆流の作用に対する粘膜抵抗など.逆流防止食道防御機構の弱体化。
(ii)
逆流による食道粘膜への攻撃。
食道粘膜の逆流防止機能の低下に基づき.逆流は食道粘膜を刺激し.損傷を与える。
損傷の程度は.逆流の質.量.逆流と粘膜の接触の時間.場所と関連している。
研究によると.胃の部分切除や全摘術を行った患者の1/3近くがGERDを発症していることが分かっている。
考えられる原因は以下の通りである。
胃酸とペプシンが食道内腔に容易に逆流し.吻合部や食道に鬱血.水腫.びらん.さらには潰瘍や癌を引き起こす可能性がある。
LESに異常や構造的な損傷があると.LES圧が低下して胃食道逆流を起こし.病的な状態になることがあります。
スコポラミン.スコポラミン；テオフィリン：アミノフィリン錠.複合テオフィリン錠.ジプロフィリン；トランキライザー：ジアゼパム.テマゼパム.アルプラゾラム.イミダゾジアゼピン。
また.プロスタグランジンE1/E2/A2/I2.5-ヒドロキシトリプタミン.モルヒネ.ペチジン.リドカイン.その他の薬物。
痛みは通常.胸骨の後方.肩甲骨の下.上腹部に感じられ.しばしば胸部.腹部.肩.首.あご.耳.上肢に放散し.左肩への放散が多くみられます。
食道外症状は.十二指腸の胃食道逆流が食道上部.喉.口.鼻腔.両耳.目.さらには肺への誤嚥に起因することが.多くの臨床試験や臨床研究により確立されてきた。
逆流した胃酸.ペプシン.胆汁酸などがこれらの組織や臓器の粘膜に長期間にわたって繰り返し接触・刺激し.口内炎.歯科疾患.咽頭炎.鼻炎.耳のかゆみ.聴覚・視覚障害.さらにはぜんそく.激しい窒息.慢性咳.肺炎.ひどい場合には喉頭痙攣や夜間窒息の引き金になることもあるのです。
食道壁には化学的.機械的.温度受容器があり.機械的緊張.酸やアルカリ.温度などによって食道壁が刺激されると痛みを生じる。また食道壁が虚血した場合にも痛みを生じることがある。
前者では.胸痛の臨床症状として.胸痛.食道症候群などの食道外症状がある。
胸痛は不適切な食事.横になっているときや座っているとき.前かがみになったときなどに起こり.起床.飲水.制酸剤の服用などで徐々に痛みが和らぐ。
胸痛は.しばしば酸逆流.胸焼け.夜間逆流.腹部膨満.腹鳴などの食道症候群を伴います。
また.鼻づまり.鼻水.くしゃみ.発汗.咽頭異物感.咳.喘鳴.胸部圧迫感などの食道外症状を主症状とする患者もいる。
胸痛の原因検索には選択的胃カメラ.24時間食道PHモニター.食道マノメトリーなどが有用である。
心原性胸痛とは.その名の通り心臓の病気が原因で起こる胸痛で.冠動脈のけいれんや狭窄.あるいは閉塞により心筋の虚血や低酸素.さらには壊死が起こるものを指し.主に狭心症や心筋梗塞が含まれます。
胸痛は胸骨の下部から中部にかけて起こり.圧迫感やけいれん.鈍痛で.左肩の裏側や首.上肢.あごに放散することが多い。
胸部圧迫感.動悸.発熱を伴うことが多く.重症例では循環灌流不全に陥ることもあります。
胸痛のエピソードでは.心電図.心臓酵素学.心臓超音波の変化がしばしば認められ.冠動脈造影により心血管系の解剖学的.機能的疾患の有無を判断することができます。
胸痛の病因は.その両方が組み合わさった結果である患者もいることに注意することが重要である。
その発生率は国内外の文献により大きく異なり.胃食道逆流症は喘息の34％～89％に.逆流性食道炎は喘息の40％に存在するとする文献もある。
原因不明の長期慢性咳嗽.窒息咳嗽.夜間覚醒.喘息様発作.誤嚥性肺炎.間質性線維症.肺黄斑症.慢性閉塞性肺疾患等を呈し.特に高齢者で長期寝たきりとなり上記のような疾患を発症した場合は食事との関連が深く胃食道逆流症を検討する必要がある。
可能性があります。
また.胃食道逆流が中咽頭.咽頭.耳.眼.肺に及ぶと.難聴.鼻炎.慢性咽頭炎.喘息.肺炎などの耳.鼻.口腔.両眼.呼吸器の合併症に対応できることは知られていない。
胃カメラ：食道炎や食道合併症を直接観察し.予後を評価する。
2)
24時間食道pHモニター：症状と逆流の相関を評価するために使用する。3)
24時間ダイナミック胆汁還流モニター
酸と胆汁の還流を同時にモニターすることにより.よりGERDの診断に関連する。
4)
食道内圧検査
逆流を直接反映しないが.LESと食道本体の動態を示す。
5)
PPI検査
胸焼け.酸逆流などの逆流症状があり.GERDを疑う患者に使用することが可能である。
この方法はアラーム症状がない方に適しています。
6)
バリウム食検査.デュアルガスバリウムイメージングはREの診断に高い特異性を持っています。
その他.excitation
test.nuclear
gastro-oesophageal
reflux
assay.gastric
emptying
testなど。
逆流性食道炎の診断と治療に関するガイドラインより抜粋。
GERDには3つのタイプがあります。非びらん性GERD（NERD）.逆流性食道炎（RE）.Barrett食道（BE）です。
胃カメラはGERDの確認.食道障害の検出と評価.グレーディングのために非常に重要な診断方法であり.BEの診断には内視鏡生検が必須である。
しかし.GERD患者の半数以上は内視鏡検査でREを認めない。
GERDに起因するNERDであれば.胸やけ.酸逆流.胸痛.食道外症状（咳.咽頭異物感.喘息など）などの典型的な症状が存在するが.胃カメラでは食道粘膜破壊を認めない。
したがって.GERDの診断においては.やはり症状の重要性が強調されるべきである。
胸焼け.酸の逆流.胃内容物の逆流は.診断に対して中程度の感度と高い特異性を持つ。
一方.胃カメラはGERDの診断において限定的な役割を果たす。
ほとんどのGERD患者が胃カメラで正常な所見を示すため.胃カメラは診断において感度が低いが.粘膜破壊が検出されれば非常に特異的である。
従って.胃カメラはREやBEの診断を確定することはできるが.NERDを除外することはできない。
しかし，BEの診断で最も難しいのは，胃食道接合部と下部・中部食道の扁平上皮と柱状上皮の接合部の内視鏡的位置が一致しないため，オレンジ色の粘膜が正常の眼底粘膜のものか，食道の扁平上皮が柱状化したものか判断に迷うことがあることであろう？
後者であればBE.前者であれば正常である。
このように，内視鏡検査では診断を見落としたり，恣意的に拡大したりしてはならない。
通常，病変部に柵状血管が認められれば，その部位は食道の粘膜下層部であり，内視鏡的にBEの診断が可能であることが示唆される。
染色内視鏡や拡大内視鏡観察もBEの診断に役立つが，やはり粘膜生検での柱状上皮内のcupped細胞の有無がゴールドスタンダードとなる。
柱状上皮に腸上皮化生がなければ
BE
と診断できないかについては明確な答えはなく，欧米では化生を
BE
とする見解もあるが，Barret
自身は扁平上皮が柱状上皮に置き換わったとしか述べておらず，日本では柱状上皮があれば腸上皮化があってもなくても
BE
と診断できるとし，この基準を採用したものが国内の総意見解である。
腸上皮化は病理診断であり，内視鏡観察のみが第一選択診断となるため，下部食道の柱状上皮の有無を判断することがBEの診断の決定的な指標となる。
単独では食道腺癌の前癌病変とはならず，柱状上皮内に特定のタイプの腸窩が存在すること（すなわち
III
型腸窩）だけが前癌病変であり，特にその上皮が異質である場合は，通常早期の食道腺癌と判断される。
したがって.BE研究の焦点は.腸管化に伴う柱状上皮の異質性の有無であり.この異質性が炎症によるものか.前癌病変であるのかを判断することである。
これには，基礎から臨床レベルまで多くの作業が必要である。
腸溶化を伴わないBEは良性病変であるはずなので，区別して治療する必要がある。
食道腺癌の病態については，病態の違いによって治療を変えていくことが重要である。
食道裂孔ヘルニアが発生すると.上記の胃食道接合部の正常な解剖学的関係が崩れ.下部食道括約筋が変位し.横隔膜性食道膜と食道胃角が
“spring
clamp”
とLESの外圧を弱め.LESが弛緩して胃食道の逆流が発生するのです。
このように食道裂孔ヘルニアはGERDの形成に重要な因子となります。
PPIは生活習慣の改善を前提に適用し.酸中和薬.H2受容体拮抗薬.消化管運動機能改善薬などは取捨選択することが必要です。
まず.生活習慣を改め.逆流を誘発・悪化させるあらゆる要因を避けることが大切です。
西洋医学で用いられる主な薬物は.酸分泌抑制剤.消化管運動促進剤.粘膜保護剤である。
一般的に用いられる臨床レジメンは漸減型と漸増型である。
軽度の食道炎や症状のある酸逆流に対しては間欠的治療やオンデマンド治療が適応となる。
中等度から重度の患者には長期投薬が適切で.一般に1年間維持し.合併症を持つ患者には再発防止のために維持療法をより重視する。
内視鏡的治療としては.胃カメラによる縫合糸操作.胃カメラによるラップリング.胃カメラによるラジオ波焼灼術（ストレッタ法）.胃カメラによる樹脂ガラス微粒子の注入などがあります。
例えば.冷たいもの.辛いもの.濃いお茶.濃いコーヒー.チョコレート.炭酸飲料.脂っこいものを避ける.喫煙やアルコールを避ける.食事は少なめに.お腹いっぱいにならないようにする.食後に適度な運動をする.2-3時間後にまた横になる.夜寝るときはベッドの頭を高くする（20-30cm）.肥満の場合は減量して体重管理をする.重りを持たない.物を取るためにかがまない.ゆったりした衣服を身に着ける.ベルトはきつくしない.腸を開いておくなどである。
患者さんによっては.上記のような対策をとることで.GERDによる症状が程度の差こそあれ.緩和されることがあります。
GERDの患者さんは.カルシウム拮抗薬.ニトログリセリン.β-adrenergic
drugs.抗コリン剤.テオフィリン.精神安定剤などのLES圧を下げる薬を避ける必要があります。
1)
酸分泌抑制剤には大きく分けてH2受容体遮断剤とプロトンポンプ阻害剤の2種類がある。
前者にはシメチジン.ラニチジン.ファモチジン.ニザチジンがある。
2）粘膜保護剤としては.炭酸マグネシウム.チオグリコール酸アルミニウム.コロイド状ビスマス.プロスタグランジンE.その他アルギン酸.モンタニド製剤.メツリンSなどが一般的に使用されています。
レボスルピリドなど。
また.漢方薬も胃酸過多症の症状を抑えるのに有効です。
まれに発熱.血清トランスアミナーゼ上昇.肝炎.肝不全.肝性脳症.皮膚壊死.蕁麻疹.血管浮腫.味覚異常.食道カンジダ症.過剰発汗.うつ.不安.精神病.幻覚.白血球減少または血小板減少.間質性腎炎.男性乳房女性化またはインポテンツなどの副作用が報告されています。
しかし.GERDの治療においては.長期的あるいは生涯にわたる維持薬が必要であり.その長期使用の安全性は非常に懸念されるところである。
数多くの臨床安全性試験の結果とそのコンセンサス意見によれば.オメプラゾールなどの酸抑制剤の長期使用と腸管色素増殖性発がん.胃内発がん性物質の生成増加.萎縮性胃炎における発がんとの間に臨床的に有意な相関は認められないとされている。
ただし.胃内細菌の過剰増殖やビタミンB12などの栄養素の吸収障害の可能性は大きいはずです。
一般的なものは.1）メトクロプラミド.商品名ガストロフラン.メトトレキサートで.主に上部消化管の動態を促進し.LES圧を高め.食道・胃の蠕動運動を亢進させ.胃排出を促進し胃・食道逆流を防止する。
2)
ドンペリドンはモルホリンとも呼ばれ.メトクロプラミドと類似した作用機序を持ち.血液脳関門をほとんど通過しないため.錐体外路症状は起こりませんが.プロラクチンの分泌を促進する可能性があります。
3)
シサプリドは.5-HT3および5-HT4受容体アゴニスト作用により.LESの静止圧を上昇させ.蠕動収縮を増強し.胃排出を促進し.洞結節の協調性を改善する作用があります。
臨床的には.GERDの症状を改善し.食道炎の治癒を促進することができます。
マクロライド系抗生物質や抗真菌剤と併用すると.重篤な心不整脈や死亡に至ることもあり.副作用により臨床での使用が制限される。
4)
Mosaprideは5-HT4作動薬と5HT3受容体拮抗薬の新しい混合物で.上部消化管の動きを促進し.胃食道の逆流を有効に抑制することが可能である。
臨床応用において重大な毒性副作用は観察されておらず.その有効性は確実である。
その他.ウルソジオール.レボスルピリドなど。
1)
炭酸マグネシウムアルミニウム.商品名「大西」は.胃酸の中和と胆汁酸の可逆的結合を両立できる薬剤です。
2)
チオグリコール酸アルミニウム.ショ糖硫酸アルカリ性アルミニウム塩です。
アルカリ性のアルミニウム塩で.主に酸性環境下で損傷粘膜に付着し.胃酸やペプシンによる消化作用を阻害する。
3)
コロイド性ビスマス.商品名Denox.Lizudel.Dilaudidなど.損傷粘膜に保護膜を形成して胃酸やペプシンが粘膜を傷めないようにするものである。
便の色が濃くなることが多い。
プロスタグランジンEは.胃酸分泌を抑制し.胃・十二指腸粘膜を保護する作用がある。
その他.アルギン酸.モンテルカスト製剤.メツォリム-Sなど。
食道から始まり.肝臓.胆のう.脾臓.胃などの臓器が侵される。
主な病因は.肝・胆の疏通失調.脾・胃の昇降のアンバランス.胃の調和・下降の失調に集約される。
GERDの治療は.肝気を疏通し.胃を調和させ.反動を下げることを基本としています。
漢方薬による治療は.胸痛や胸焼けを改善し.胆汁の逆流による口の中の苦味にも非常に効果的です。
西洋医学との併用や.内視鏡治療後.外科的治療後の補助的な治療法として使用することができます。
しかし.この治療は海外では胸焼けや酸の逆流に対してのみ行われており.当院にこの装置が導入された後.王中浩先生の「喘息ではなくGERD」という概念のもと.咳や喘息などの呼吸器症状が主症状のGERD患者が多数当院に集まり.そのほとんどが高周波治療を受けて予想外の成果を上げています。
大半の患者さんが高周波治療を受け.予想外の結果を得ています。
その発生率は国内外の文献により大きく異なり.胃食道逆流症は喘息の34％～89％に.逆流性食道炎は喘息の40％に存在するとする文献もある。
原因不明の長期慢性咳嗽.窒息咳嗽.喉頭痙攣発作の再発.原因不明の喘息.誤嚥性肺炎の再発.食事と密接な関係があり.特に上記疾患を患い長期間寝たきりの高齢者では胃食道逆流症を検討すべきとされています。
特に寝たきりの高齢者では.胃食道逆流を考慮する必要があります。
その効果は2日目に最も顕著ですが.これは高周波治療後.急性損傷により心臓の括約筋が水腫化し.この時逆流は起こらないので.患者の症状軽減は非常に明白で.水腫帯が消えると.治療前の状態に戻ってしまうからです。
患者さんの酸逆流や胸焼けの症状は.酸抑制剤で胃の中の酸を抑えるとかなり楽になりますが.呼吸器に現れると.酸抑制が抑えられただけで.心膜口の問題は解決していないので.やはり逆流が進みます。
薬物療法以外に.胃カメラ下で高周波治療を行う方法もあり.胃カメラで治療部位を確認し.高周波カテーテルで治療するのですが.これは電磁波の一種で.低周波電磁波の一種なんですね。
これにより.下部食道括約筋の厚みと圧力が増し.一過性の下部食道括約筋の弛緩が抑えられるため.胃食道逆流が防止される。
この手術は深部鎮静下で行われ.胃カメラ室内でわずか30分で終了し.すぐに覚醒することが可能です。
食事の回数を減らし.低脂肪食にし.甘いもの.酸っぱいもの.刺激の強いものを避けるように注意すれば.食後の逆流症状の頻度を減らすことができます。2.体重
太り過ぎの人は.減量することをお勧めします。
過度の肥満は腹圧を増加させ.特に横臥位での胃の逆流を促進することができるので.逆流症状を改善するために積極的に体重を減らす必要があります。3.ベッドの頭は.夜の胃の逆流を減らすために.15〜20センチメートル高いです非常に効果的な良い方法です。4.悪い寝姿勢を変える
一部の人は.横隔膜を上げることができる頭の下に2つの上部リフトや枕で寝るのが好きで.胃の圧力が増加し.その胃液を逆流させるように。5.生活習慣は.過度の屈伸.ぴったりした服やズボンを着用し.ベルトを締めるなど.腹腔内圧を増加させる活動を最小限に抑えることができます。6.禁煙アルコールを避けるアルコールの主成分はエタノール.胃酸の分泌を刺激することができるだけでなく.下部食道括約筋の緩和を作ることができる.胃食道逆流の原因の一つであるされています。
また.タバコはニコチンを含むため.下部食道括約筋の圧を下げ.弛緩した状態にして逆流を悪化させます。
喫煙は食道粘膜の血流を悪くし.プロスタグランジンの合成を阻害して体の抵抗力を弱め.炎症からの回復を難しくします。
胃食道期：胃内容物が食道に入り.胸焼け.胸痛.背部痛.腹鳴.嚥下障害などを引き起こす。
b.
咽頭期：逆流が喉に達し.喉の痛み.咽頭異物感.嗄声などを引き起こす。
c.
口鼻腔期：逆流が口.鼻腔.中耳に達し.口腔潰瘍を引き起こす。
D.
喉頭気管期：逆流が気管に達し.咳.息苦しさ.喘息.誤嚥性肺炎.肺線維症などを引き起こす。この段階の症状は最も深刻で.患者のQOLに深刻な影響を与え.喉頭痙攣まで発生して患者の生命を脅かすことがある。
つまり.病期によって現れる症状が異なるということです。