術前評価
1.上腕骨近位部骨折の治療法を決定する過程では.3つの要素を考慮する必要があります。 これらは.患者の生理学的状態.外科医の経験レベル.骨折の重症度です。 上腕骨近位部骨折の発生率は.10万人あたり105人と高い。 疫学調査では.年齢分布が一極化しており.年齢別発生率は80-89歳の女性が最も高く.上腕骨近位部骨折の患者の多くは高齢者であり.期待値が低いことが明らかになっています。
そのため.高齢者や認知障害.重度の内科的合併症を持つ患者さんに発生した骨折に対して.外科的治療が適応されることはほとんどありません。 転帰が非常に悪い.あるいは合併症のリスクを高める医学的問題としては.重度の骨粗鬆症.タバコや薬物.アルコールの多用.糖尿病.関節リウマチ.ステロイド薬.併発する悪性腫瘍などが挙げられます。
2.画像評価：最も伝統的な標準的X線プレーンフィルム（肩甲骨の前後.外側.腋窩のビューを含む）である。 X線ではっきりしない骨折の場合は.2mmのCTスキャンと3D再構成が可能で.MRIでは肩関節周囲の軟部組織をより確実に解釈し.必要に応じて上腕骨頭の血液供給を明らかにするための血管造影を行います。
3.骨折の臨床病期分類は.1970年にNeerが提唱した病期分類理論が現在でも最もよく使われている。 上腕骨近位部を上腕骨頭.大結節.小結節.上腕骨茎の4つの部位に分けることができます。 しかし.Neer分類にはまだ多くの限界があり.骨折部位の数に関係なく.ほとんどの安定した埋没骨折は非手術で治療可能であり.一方.ある種の骨折は整復・固定後の予後が良いがNeer分類では説明されないものがある。
骨折の変位.上腕骨頭の生存率の評価.関節面の侵襲など.より微妙な違いが転帰に大きな影響を与える可能性がありますが.Neerシステムではうまく分類できません。
骨折の治療
1.手術の適応：ほとんどの骨折は構造が安定しており.手術以外の治療で機能的に治癒する。 非手術的治療の適応は.以下の5つの基準をすべて満たすことです。
1）上腕骨頭が定位置にあること。
2) ヘッドとステムの間に接触または挿入があること。
3) 上腕骨頭の角への内旋・外旋が少ないこと（頭茎角が100°～160°の間）。
4) 最小関節面の侵襲。
5) いずれの結節骨折も頭部からの変位が最小であること。骨折の大部分はこれらの基準を満たし.非手術で満足のいく機能的結果を回復することができます。
残りの患者さんには.外科的治療を検討しています。 これらの患者において.どのような外科的介入を行うかは.患者の年齢.局所および全身状態.骨折の亜型.安定性.骨の状態.他の臓器損傷を併発しているか.患者の術後機能への期待などに大きく依存する。
外科治療の目的は解剖学的な再配置と安定した固定を実現することですが.厳密な意味での解剖学的再配置はほぼ不可能であり.術後疼痛や外傷性関節炎の発生を抑えるために関節面の平坦性を回復させることができればよいのです。
3.外科的アプローチ
3.1 閉鎖式経皮的内固定術 頸部2分割骨折や.骨の状態が良好な一部の3分割.4分割骨折でも非常に有効です。 腋窩神経や筋皮神経の解剖学的知識を詳しく持つことで.手術による損傷を回避することができます。 骨粗鬆症の患者さんでは.骨丸ピンの先端が上腕骨頭の軟骨下骨を塞ぐことが最も重要ですが.これにより骨丸ピンが関節内に侵入するリスクも高くなります。 術中に多角的な透視を行うことで.この合併症を回避することができます。
術後すぐに受動的な関節可動域を開始します。 経皮的に針を刺すため.軟部組織へのダメージが少なく.他の手法に比べて骨折の生態をより多く保存することができます。 83名の患者を対象としたレトロスペクティブスタディで.切開による縮小と経皮的針固定を比較した。 両群の年齢および骨折の種類は同等であり，12例が切開内固定，71例が経皮的針入固定であった．
その結果.切開によるリダクションは.経皮的な針刺しよりも処置の二次的な損傷により.骨壊死の発生率が高いことがわかりました。 この手術の主な合併症は.針路の感染.骨折片の再置換.針の位置ずれです。 この方法は.骨質が良好で.術後の積極的な活動指示に従うことができる患者さんに最も適しています。 この方法は.解剖学的な頚部骨折.上腕骨頭の粉砕骨折.重度の外骨角化した挿入骨折には適しません。
Fenichelらは本手法を用いた不安定な2部・3部骨折患者50例を検討し.釘道感染.骨壊死.神経血管合併症はなかったが.7例に骨折の再置換を認め.うち3例に再手術を施行した。 彼らは.このような合併症を減らすために.慎重な患者選択と術後4週間の綿密なフォローアップを推奨しています。
3.2 髄内ネイル固定。 利点は.間接的な縮小で骨折周囲の血液供給が保護されることです。 この手技は.外科的頚部2部骨折の患者.特に上腕骨茎状突起骨折を併発した患者によく用いられ.まれに大結節・小結節骨折の患者にも用いられます。 デメリットは.腱板損傷や慢性的な肩こりの可能性があることです。
Kazakosら]は.Polarus釘を使用した上腕骨近位部骨折の27例について.骨壊死は1例も発生せず.五十肩が1例.虚血性上腕骨頭壊死が1例であった。Constant scoreは6例が優秀.15例が満足.4例が不満足.2例が不良で.優秀率は77.78%であった。 臨床転帰はNeer病期とあまり相関がなく.65歳以上の高齢者に比べて65歳未満の若年・中年層で有意に改善されました。
また.AO社の上腕骨近位部髄内釘打システムは.近位端に螺旋状のブレードがあり.特に骨粗鬆症の患者さんでは上腕骨頭を固定しやすく.臨床でより一般的な固定具となっています。 大きな転位結節骨折や4分割骨折はこの種の内固定に適さない。
3.3 切開式リダクションプレートスクリュー内固定術 上腕骨近位端骨折の場合.肩関節の機能に直接影響するため.関節機能の回復には解剖学的な再ポジショニングが欠かせません。 また.骨折治癒時の出血やかさぶた形成を最小限に抑え.骨膜組織への圧迫を軽減し.骨端への血液供給を可能な限り保護することが重要である。
プレート技術の最新開発であるロッキングプレート法は.現在広く臨床で使用されています。 その改良の中心はスクリューとプレート間のネジロックで.一般的なLC-DCP.上腕骨近位部のLCP（PHILOS）よりも安定性が高く.特に骨粗鬆症患者においてはスクリュー間の角度安定性により上腕骨近位部の骨折片が強くホールドされることが特徴です。 また.プレート自体がローテーターカフをより強くグリップするようになっています。 また.プレート自体が腱板修復のための接点となります。
3.4 骨の縫合 手術後の機能回復が期待できない高齢者や骨粗鬆症の患者さんにとって.縫合糸は機能的な骨折の再配置を実現するのに適した安定化構造物となります。 上腕骨近位端骨折の倒立変形に対しては.大結節と小結節をテンションバンドの原理で上腕骨頭の平面下に縛って固定するか.上腕骨遠位皮質骨に引き込むか.遠位端をリベットで固定する必要があります。
腱板の修復には.大腿骨縫合の不可欠な部分でもあるのです。 骨粗鬆症患者の手術後の肩関節の安定性を高めることができますが.術後の組織癒着や軟部組織の剥離の発生は肩機能の回復に有害で.手術の失敗につながる可能性があります。
3.5 人工関節置換術 関節面を含む上腕骨近位部のNeer4骨折で.上腕骨頭への血液供給が著しく破壊され.術後に上腕骨頭壊死の可能性がある高齢の患者には人工関節置換術が推奨されています。 一般に良好な3部・4部骨折の高齢者では.切開内固定術を行うか半関節形成術を行うか.論争がある。 脱臼骨折の場合.骨壊死の発生率は21～75％ですが.挿入性外骨腫の4分割骨折の場合は8～26％にとどまります。 このことから.高齢の上腕骨近位部粉砕骨折の患者には半関節形成術が有利である。
Gadea Fらは半関節形成術を用いた138例を報告し.プロテーゼ10年では88.13%.RA（関節リウマチ）群では100%.AN（血管壊死）群では94.13%.PO（骨関節炎）群では94.13%と優れた成績であった。 (一次変形性関節症）群 81.5％.カフ・ティア群 76.8％ Constant-Murleyスコア.RA群55.3.AN群60.7.PO群57.7.カフ・ティア群46.2。
単純性骨壊死に対して.半関節形成術はRAや腱板損傷よりも有効であることがわかった。 近年.逆肩関節置換術は臨床の場で受け入れられ.術後の肩の機能.特に回転機能において半関節置換術より優れています。 11個の逆肩関節置換術と12個の半肩関節置換術を比較した研究では.術後の前屈とASESのスコアは.逆肩関節置換術の患者の方が半肩関節置換術の患者より優れていることがわかった。
2011年に完了した研究では.腱板損傷と変形性肩関節症または関節リウマチを合併した肩関節形成術の患者さんでは.術後の疼痛.機能スコア.20年後の再置換率が対照群と比較して有意に異なっていることが示されました。
4.合併症
肩関節のこわばり.安静時痛.術後感染.上腕骨頭の虚血性壊死.内固定不全.骨折の非結合.腱板損傷の遠隔発症などが挙げられます。 術後硬直は最も一般的な合併症で.術後の痛みと制動後の組織の癒着が長引くことが原因である。 したがって.術中の固定.術後の適切な痛み止め.早期の機能的運動の奨励は.軟部組織の癒着を予防する上で積極的に重要である。 リハビリテーションが効果的でない場合は.関節鏡検査.莢膜リリース.肩峰下減圧.インピンジメントを生じる金属の除去を行うことができます。
概要
上腕骨近位部骨折の治療は.骨折の分類の理解.手術手技や器具の革新により進化しています。 整形外科医は.上腕骨近位部の患者さんの状態や骨折の種類に基づいて.個別に治療計画を立てる必要があります。 治療の決定には.上腕骨頭の血管性状を評価し.最適な固定法を決定し.骨折の解剖学的治癒を促進し.術後合併症を予防するための局所補助剤を服用する必要があります。 最近のロックプレート技術や人工肩関節の成熟を考えると.新しい技術の臨床効果は現場でより認識され.上腕骨近位端骨折の外科治療はより高度なものになると思われます。