1.ACL損傷はすべて手術が必要なのか？
ACLは膝関節の重要な前方安定化機構であり.損傷すると膝関節の著しい前方不安定性が生じ.膝関節の機能に重大な影響を及ぼすとともに.関節軟骨や半月板などの主要構造に損傷を与え.関節変性や変形性関節症の早期発症につながる可能性があります。
膝のMRはACL損傷の重要な補助検査ですが.機器や手術手技.関節液の出血.医師の読影経験などの影響により臨床診断には限界があり.一定の誤診率を持っています。
ACL損傷が確認された若い患者さんは.以下のいずれかに該当する場合.ACL再建が必要となります。
(i) 膝関節の捻挫を繰り返す。
(膝の不安定感（足を引きずる.捻挫しやすい.ACL損傷によるものかどうかは他の要因を排除する必要がある）。
(半月板その他膝の重要な安定構造物の複合的な損傷。
(修復が必要な膝軟骨の損傷であることが確定していること。
靭帯再建のための外科的治療を必要としない患者.または靭帯再建のための外科的治療がほとんど有用でない患者。
上記のような手術の適応がなく.関節の不安定性がないこと。
靭帯断裂が長年続いており.軟骨の損傷が激しく.ケースバイケースで他の治療法が必要な場合。 しかし.小児.青年.高齢者の前十字靭帯完全断裂には.それぞれ特殊な特徴があります。 幼児では骨格の発達が未熟なため.再建手術で骨端板を損傷しやすく.四肢の不等辺角変形が起こりやすい。 そのため.多くの医師は骨格が成熟するまでの保存的治療を提唱しており.その時点で症状が残っていればACL再建術を行うことができるのです。 私たちの靭帯再建の目的は.関節の早期摩耗や損傷を防ぐことです。 高齢者のACL断裂の多くは.関節が摩耗し.動きが少ないため.保存療法よりも手術による外傷が多く.保存療法群では.高齢で動きが少ないほど効果が高いことが報告されています。 ACLの部分断裂や.高齢者や小児の完全断裂の場合.可能であれば手術をせずに保存療法を行うことができます。
(iii) 多発性靭帯弛緩症患者は.片側のMRと専門医の身体検査に基づいて術前に診断することはできない。詳細な病歴の聴取と各関節の専門医の身体検査を行って比較しなければならない。
人間の膝の前十字靭帯は.滑膜の被覆がなく.血流が悪く.自己治癒力が低いため.保存的制動などでは効果がないため.前十字靭帯断裂に対する早期外科的再建がほとんどである。 再建手術のタイミング。
単純性ACL断裂の場合は.急性期以降.関節の腫れが基本的に治まり.関節の可動性が基本的に正常であれば.手術を受けることができます。 手術が一時的に不可能な場合は.医師の指導のもと.筋肉の萎縮や関節のこわばりを防ぎ.関節の可動性を回復させるための機能訓練を行う必要があります。
(ii) 縫合可能な複合型半月板損傷や修復が必要な軟骨損傷は.できるだけ早期に手術して.半月板や軟骨を修復する機会を与えること。
半月板損傷で連動性の症状がある場合は.術後の機能的運動が困難にならないよう.早期に手術を受けること。
内側側副靭帯複合損傷で縫合が必要な場合は.2～3週間以内に手術した方がよい。 急性期を過ぎると内側側副靭帯は基本的に縫合できず.その再建効果も低く.外傷性でコストも高くなる。
2.手術で関節痛は完全に治るのでしょうか？
ACL破断の患者さんの多くは.痛みを主症状とせず.関節の不安定性が主な症状として現れます。 ACL再建は.膝の機能が回復するわけではなく.あくまでも膝の機能回復の始まりに過ぎません。 ACL再建術の成功の鍵は.術後の厳格なリハビリテーションにあります。 ACLに半月板や軟骨を組み合わせた損傷は一般的であり.膝の痛みの原因としてよく知られています。 ACL損傷や半月板・軟骨損傷に対する認識不足から.患者は早期診断と効果的な管理を受けることができず.半月板・軟骨損傷を重症化させ.最終的に半月板の保存と軟骨の修復を阻んでいるのです。 前十字靭帯は再建されたものの.膝関節には異常な荷重やストレスがかかり.変形性膝関節症を引き起こし.膝の痛みを感じるようになります。
3.手術は誰にでもうまくいくのですか？
ACL損傷患者の損傷メカニズムは様々であるため.関節内軟骨の剥離.半月板損傷.外側側副靭帯損傷を併発している患者もいます。 そのため.膝のACLを再建する際には.患肢の状態に応じて複合損傷の管理を行うことが重要です。 複合損傷の患者さんは.ACL損傷のみの患者さんに比べて術後のリハビリに時間がかかり.膝の機能の回復も悪いと言われています。
合併症：ACL再建術後の合併症は.術前.術中.術後の要因によって引き起こされることがあります。 術前の要因としては.手術のタイミング.術前の適切な状態や筋力.グラフトや固定方法の選択などが挙げられます。 術後合併症として最も多いのは.運動制限と持続的な膝前部痛です。 ACL再建術後の運動機能低下には.術前.術中.術後のすべての要因が関与しています。 術前の腫脹.可動域制限.他の靭帯損傷の併発は.術後の可動域制限の可能性を高めると考えられます。 術中の骨路の位置異常は.移植片のインピンジメントを引き起こし.膝の伸展を失わせる可能性があります。 術後の要因としては.長時間のブレーキ操作.不十分または不適切なリハビリテーションなどが挙げられます。
術後のリハビリテーション
(1) ブレースの摩耗
装具は.最初の1ヶ月は24時間装着し.2ヶ月目は夜間に外し.3ヶ月目は外を歩くときに装着してください。 膝の筋力が十分な患者さんでは.装具を早期に終了させるかどうかは.外科医が判断すべきです。 装具の主な目的は.膝関節の安定性を維持し.再建靭帯を過度の負担から保護することですが.過度の保護と膝の筋肉の萎縮のトレードオフについては.医師と相談することが必要です。
(2)膝の屈伸運動
膝の屈曲に伴う痛みには個人差があります。 厳密なリハビリの習慣を守っている患者さんには.一般的に問題はありません。 また.半月板縫合や内側側副靭帯など.膝の他の安定した構造を修復する手術を受けた患者さんは.膝を曲げるのが難しく.痛みが少し強くなることがあります。 注意点としては.伸展から規定の膝屈曲角度まであまり早く行わないこと.通常10～20分行い.定着した角度で5～10分滞空させること.滞空時に氷を入れることが挙げられます。 1日だけの運動では不安な少数の患者さんには.医師の判断で2日に1回.あるいは3日に1回.膝の屈伸運動をしてもらうこともあります。 一般に.膝の過度の屈曲により.膝の筋肉や関節包の腫れやこわばりがひどい場合は.激しいプッシュは必ず避け.2～3日安静にして.速やかに医師の診察を受けることが望ましいとされています。
膝の屈伸運動で一番大切なのはリラックスすることです。 患者さんの中には.とてもリラックスして膝の屈伸がスムーズに進み.膝を曲げた時の痛みが軽く.膝を曲げ終わると痛みが止まる方もいらっしゃいます。 患者さんの中には.主に痛みが怖くて膝を曲げにくいなど.神経質になっている方もいます。 後者の患者さんで長い間リラックスできなかった方は.主に膝を曲げるたびに「痛い」と感じ.膝の痛みが屈曲後5分以上続くため.膝の屈曲が遅くなり.速やかに外科医に相談することが必要です。 前者の患者さんは.特に術後6週間前後は.再建靭帯が弛緩する可能性があるので.あまり急いで膝を曲げない方がよいでしょう。 術後6週目には.装具の有無にかかわらず.ジョギングやランニングができるほど元気になる患者さんもいますが.これは靭帯の弛緩を引き起こす可能性があるため.注意が必要です。
(3) 氷
氷は.膝の曲げ伸ばしのプロセスと密接に関係しています。 膝の屈伸中と屈伸後に氷を当てるとよいでしょう。 膝関節の前面.内側.外側を氷で冷やす。 膝の屈伸運動では.痛みのある部位に必ず氷を入れる。 注意：凍傷を防ぐため.氷嚢と皮膚の間にタオルを挟む。膝を曲げる運動の後.40～60分間隔で3～6回氷を当てる。翌日の膝の腫れの程度に応じて氷嚢の数を調節し.徐々に自分に合った氷嚢の数を把握する。
(4) スクワット運動
スクワットは膝関節周辺の筋力を鍛えるだけでなく.正しいスクワット姿勢は.やがて腰椎や頸椎にも良い影響を与えます。 静的スクワットの正しい姿勢のリハビリプログラムは.ここで強調することです：静的スクワットは.一般的にまっすぐな足を上げる演習の期間を通過する前に.まっすぐな足を上げる時間と負荷（ふくらはぎの重さに）.静的スクワットの演習の前に通常の80％以上に影響を受けた膝筋力を上げる推奨ストレートレッグを増やすために注意を払います。 しゃがむとき.膝を曲げすぎてはいけません。筋力のある一部の患者を除いて.一般的には膝を60°以上曲げてはいけません。 しゃがむときは.腰はまっすぐ.頭は後ろに伸ばし.膝の筋肉以外の部分はリラックスさせること。 運動後.膝の前方および内側の筋肉に痛みがあることは.正しい姿勢であることの有効な証拠となります。 しゃがんだ後に膝関節内の痛みが強くなるのは異常な兆候であり.膝関節の損傷や膝蓋大腿軟骨の病変を悪化させる可能性があるためです。 このような場合.アプローチの変更に注意する必要があります。まず.患側の膝の筋力が十分に向上していないため.直立挙足運動を強化する必要があります。 第二に.スタティック・スクワットでは痛むポイントが避けられないこと。 テレビや映画を見る.音楽を聴く.オーディオブックを聴くなど.運動中の疲労を紛らわすために.さまざまなレクリエーション方法を利用することができます。
(5)ジョイントのインターナルリング
膝の可動運動の後期には.普通に歩けるようになることもあります。 患者様の中には.膝関節のガタガタを感じる程度の小さな音もあれば.大きくはっきりとした破裂音を感じる方もいらっしゃいます。 ガタつきの原因は様々で.半月板切除.脂肪パッド部の瘢痕化.筋萎縮などがACL再建後のポッピングの原因としてよく知られています。 多くの患者様は.術後1ヶ月頃から耳鳴りに気づき.術後6ヶ月頃には先細りになっていきます。 ごく一部の患者さんでは.関節内瘢痕がなかなか軟化しないことがあります。 術後1年経過してもガタつきがあり.通常の関節運動に影響がある場合は.外科医と相談の上.再度関節鏡による瘢痕切除を検討することが推奨されます。
膝折れの原因は.膝蓋大腿軟骨の損傷などの病的な臨床症状であることに注意する必要があります。 これらの患者様は通常.特に階段の上り下りの際に膝の前面部に痛みや不快感を感じることがあります。 このような臨床症状を持つ患者さんは.主治医と頻繁にコミュニケーションをとり.膝軟骨軟化症の治療対策を適時に行う必要があります。
ゆるみの原因
ACL再建術の約90％は優れた結果をもたらします。 しかし.手術手技の誤り.移植した腱や膝蓋腱の質の悪さ.固定の不十分さ.誤った靭帯治癒リモデリングや術後のリハビリテーションなどにより.再建した靭帯が弛んだり伸びたり.あるいは破断して.本来の機能が発揮できず.膝関節に長期間の不安定性が存在するケースもまだ少数ながら存在します。
リガメント選択。
ACL再建術では.骨-膝蓋腱-骨と四肢N臍帯筋の2つの自家移植が現在も第一選択であり.臨床では様々な同種移植や人工腱が徐々に使用されるようになってきています。
骨-膝蓋腱-骨の利点は.靭帯強度が高く.骨路内の治癒が良好であることで.現在でも再置換術の第一選択となっている。 欠点であるドナー部の合併症は.術後の膝蓋骨圧痛.膝蓋大腿関節症.膝蓋靭帯・脂肪パッド線維化.膝蓋骨骨折.膝蓋腱拘縮.膝蓋腱断裂.膝蓋腱炎.膝蓋前方痛.大腿四頭筋萎縮などが挙げられる。
大腿四頭筋再建術の利点は.構造的にACLの解剖学的構造に近く.手術切開の侵襲が少なく.再建術へのアクセスが容易で.術後の膝蓋骨前方痛の割合が大幅に減少し.膝伸展装置との干渉がなく.かつ術後のドナー合併症の発生率が減少することです。
前十字靭帯の同種移植再建術の主な利点は.ドナーの損傷がないこと.採取量に制限がないこと.手術操作が簡便であること.手術切開が小さいことです。 主な欠点は.病気の感染.免疫反応.治癒の遅れ.骨髄路の拡大.感染症.高コストなどです。
LARS人工靭帯は.ヨーロッパで唯一.pull-torsion-flexionテストをクリアし.術後2年で自家骨-膝蓋腱-骨と同等の効果が得られる人工靭帯ですが.その長期成績はまだ不明な点があります。 デメリットは.腱の骨の治りが悪く.再手術が難しいことです。