膝の怪我は.スポーツにおける接触または非接触の怪我（膝半月板損傷.膝靭帯損傷.多くの場合その両方を含む）.膝蓋骨脱臼.腱断裂.その他様々な怪我に関連するものが一般的である。
I. 膝の半月板損傷？
1.1 膝の半月板損傷の臨床症状
急性傷害の場合は外傷の既往があるのは一部だけで.慢性傷害の場合は外傷の既往が明確でない。
スポーツ選手や肉体労働者に多く.女性よりも男性に多く見られます。
受傷後.膝関節は痛み.伸展制限.腫脹が急激に進み.関節内に血液が貯留することが多い。 急性期を過ぎると腫れは少なくなり.関節の機能も回復しますが.常に痛みがあり.関節を動かすとポキポキと音がし.時には突然「カチッ」と音がすることもあります。 通常では関節をまっすぐにすることができませんが.下肢を数回振ることで再び関節をまっすぐにすることができます。 この現象は.臨床的には「ジョイント・ロッキング」と呼ばれ.時々起こる場合と頻繁に起こる場合があります。 インターロッキングが頻繁に起こると.日常生活や動作に大きな影響を及ぼします。
慢性期の症状としては.関節腔の圧迫.ポッピング.膝の屈曲拘縮.大腿骨内側の筋力低下などがあります。 ツボは.関節腔に沿って触診することで調べることができます。 圧痛点の位置によって.前角.体幹.後角の断裂を大まかに判断することができる。 膝の屈曲・伸展時に膝の目が飛び出すように前角の水平移動分裂が見られ.膝の屈曲拘縮側では断裂した半月板が長い間大腿顆の下に埋まっていて.ロック解除が困難なことが示唆されます。 大腿骨内側筋の萎縮は廃用性であり.この徴候は膝の内部構造と建築の乱れを示唆するものである。
テスト受験。
(1）過伸展テスト：膝を完全に伸ばした状態で軽く過伸展させると.半月板が引き伸ばされたり.断裂部位が圧迫され.強い痛みを感じる。
(2) 過伸展テスト：膝を極端に屈曲させ.断裂の後角が引っかかると激しい痛みが生じます。
(3) 半月板回転試験（Mcmurry試験）：患者は仰臥位で患側の股関節と膝を完全に屈曲させた状態で横になります。 検者は.片方の手を関節外腔に当てて触診し.もう片方の手は踵を持ち.下腿を大きく円運動させる。 内転ループは外側半月板.外転ループは内側半月板をテストします。 膝を回転させたまま徐々に90度まで伸ばし.リンギングが発生したときの関節の角度を記録する。 完全屈曲で触診した場合.半月板後角損傷.関節を約90度まで伸ばした時に音がする場合.体幹の損傷を示唆する。 関節を90度程度に伸ばした時に音が触知される場合は.前部半月板角損傷の可能性があります。
(4) アプレイテスト：患者をうつ伏せに寝かせ.膝を90度に曲げた状態で.検者が下腿を強く押さえ.内旋・外旋させ.大腿骨と脛骨の関節面の間に摩擦を生じさせます。 外旋で痛みが出る場合は.外側半月板の損傷を示唆します。 外旋で痛みが出る場合は.内側側副靭帯の損傷を示唆しています。 この検査は.股関節の強直症の患者さんの半月板を検査する際に.実用的な意義があると思います。
(5）しゃがんで歩くテスト：主に半月板後角の損傷の有無を確認するために使用します。 方法は.患者さんにしゃがんでもらい.アヒル歩きをしながら.時々左右に方向を変えて歩いてもらうというものです。 これらの様々な操作がうまくできれば.後半月板角損傷の可能性を排除することができます。 痛みのために膝を十分に曲げることができず.しゃがんだり歩いたりしたときに膝にガタッとした音や痛みを伴う違和感があれば.陽性所見となります。 後方半月板角破裂の場合.しゃがんだり歩いたりするときにガタガタと音がするのが特徴です。 この検査は.思春期の患者さんの診察にのみ適しており.特に集団検診の際に半月板の損傷を調べるのに有効です。
膝の半月板損傷の診断には.一つの検査が唯一の基準ではないことに注意が必要です。 臨床症状.ツボ.陽性所見などを組み合わせて.最終的な診断を下す必要があります。
1.2 膝の半月板損傷の検査。
レントゲン写真では半月板の模様は確認できず.主に膝の他の病態や傷害を除外するために使用されます。 現在では.膝の状態を明らかにするためにMRIが一般的に使用されています（MRIでは靭帯や半月板をよく観察することができます）。 超音波検査は.膝関節内の液体の存在を検出するために使用されます。 高解像度MRIフィルムは.半月板の変形や断裂を明確に示すことができ.関節液や靭帯の損傷も検出できますが.関節鏡検査ほど正確ではありません。 関節鏡は新しい技術です。 近年.内視鏡技術の普及により.膝関節の関節内障害に対する知見が深まっています。 画像診断で発見しにくい半月板損傷だけでなく.十字靭帯.関節軟骨.滑膜の病変の有無も同時に検出することが可能です。 診断目的だけでなく.内視鏡による生検や半月板修復・部分切除などの外科的処置にも使用可能です。
1.3 膝の半月板損傷に対する治療法
急性の半月板損傷では.長下肢装具を4週間使用することができます。 血液が溜まっている場合は.局所麻酔で吸引し.包帯で圧迫することもあります。 急性期が過ぎ.痛みが治まったら.筋萎縮を防ぐために大腿四頭筋の運動を開始します。
膝半月板損傷は.完全断裂と部分断裂に分類されます。 部分断裂と診断された患者さんには.鍼灸治療.漢方外用治療.軟膏ドレッシングなどの保存的治療法が用いられます。 かつては半月板完全断裂に対して半月板切除術が行われていましたが.半月板切除した膝は変形性膝関節症になりやすいため.半月板を完全に切除することは推奨されていません。 つまり.半月板を関節鏡で縫合したり.半月板が連動しやすい場合は部分的に切除したり.縫合できる場合は修復したり.半月板が壊れている場合は鏡下で全部切除したりすることができるのです。 内視鏡手術は低侵襲で.関節の損傷が少なく.回復が早く.早期に可動域を確保することが可能です。 現在では一般的な治療法として定着しています。
膝の靭帯損傷
2.1 膝靭帯損傷の臨床像
いずれも外傷の既往があり.思春期に多く.女性よりも男性に多くみられます。
アスリートが一番多いですね。
受傷時に靭帯が破断し.すぐに激しい痛みでスポーツや仕事を続けられなくなることもあると聞く。 膝関節の腫れ.圧迫.体液（血液）.膝の筋肉の痙攣があります。 患者は膝を動かすことを恐れ.膝はまっすぐか屈曲した無理な姿勢になり.膝外側側副靭帯の断裂部にはっきりとした圧迫感があり.時には靭帯の断端が丸まっているのを感じることもあります。
(1) 側方ストレス試験 側方ストレス検査は急性期には痛みを伴うため.数日待ってから.あるいは痛む箇所に局所麻酔をしてから行います。 膝を完全に伸展させ.20～30度屈曲させた状態で受動的倒立運動と膝弁慶運動を行い.反対側と比較します。 痛みがある場合や.倒立・外転角度が正常範囲外で.弾けるような感覚がある場合は.外側側副靭帯の捻挫や断裂が疑われます。
(2) ドロワーテスト 膝を90度に屈曲し.下腿を垂下した状態で.検者は両手で脛骨上部を持ち.前に引っ張り.後ろに押し出す動作を行い.脛骨結節の前後方向の動きを記録する。 前方への動きが大きくなると前十字靭帯の断裂を.後方への動きが大きくなると後十字靭帯の断裂を示します。 正常な膝の90度屈曲位でも脛骨は前後に少し動くので.健常側と患側を比較することが重要である。 ACL断裂だけでは脛骨前方移動は正常よりわずかに大きいだけですが.前方移動が著しく増加した場合。 これは内側側副靭帯の複合損傷の可能性を示しており.ドロワーテストは急性期には痛みを伴うため.麻酔をかけて行う必要があります。
2.2 膝の靭帯損傷の検査。
画像診断と関節鏡検査 X線写真では.剥離した骨折片しか写らない。 内側および外側側副靭帯損傷の有無を示すために.ストレスX線写真を撮影することがある。 これは.内反膝.倒立膝の姿勢で撮影しますが.非常に痛いので局所麻酔が必要です。 X線で内側と外側の隙間の開きを比較すると.一般的に両側の隙間の差が4mm以下なら軽度の捻挫.4～12mmなら部分断裂.12mm以上なら完全断裂とされ.前十字靱帯損傷と複合している可能性もあります。
MRIは前十字靭帯と後十字靭帯をはっきりと映し出すことができ.また隠れた骨折線も発見することができます。 十字靭帯損傷の診断には関節鏡検査が重要である。
2.3 膝の靭帯損傷の治療法
内側側副靭帯損傷 内側側副靭帯の捻挫や部分断裂は.長脚筒型ギプスで4～6週間固定する保存的治療が可能ですが.完全断裂の場合は早期に修復する必要があります。 ACL損傷と同時に半月板損傷がある場合は.こちらも手術と同時に治療する必要があります。
側副靭帯損傷。 外側側副靭帯の断裂は.すぐに修復する必要があります。
前十字靭帯損傷。 2週間未満のACLの破裂は.外科的に縫合することを模索する必要があります。
後十字靭帯損傷。 破断した後十字靭帯を縫合すべきかどうかについては議論があったが.現在の見解では早期の関節鏡修復が望ましいとされている。
その他の膝のケガ
(i) 膝の骨折 大腿骨の顆間骨折や脛骨顆部の骨折など。 膝の靭帯や半月板.神経血管の損傷の可能性に注意が必要です。 また.膝の脱臼も心配です。 診断の見落としを防ぐため.慎重な検査が必要です。
(b) 膝に特別な異常がない外傷性膝蓋骨脱臼の場合.膝周囲の軟部組織の損傷が激しく.特に断裂した関節包を修復・縫合して将来の習慣性脱臼を予防する必要があります。
(スポーツ中の間接暴力による膝蓋腱または大腿四頭筋腱の断裂。 膝上（大腿四頭筋腱断裂）または膝下（膝蓋腱断裂）に突然の痛みが生じ.腱断裂のガタガタの音が聞こえることがあります。 身体検査では.膝が腫れ.膝を積極的に伸ばせず.膝伸展抵抗テストが陽性である。 膝蓋骨の上方（大腿四頭筋腱断裂）または下方（膝蓋腱断裂）に著しい圧迫痛があり.局所の空洞化.腱断裂の触知.膝蓋骨が健側に比べて下方（大腿四頭筋腱断裂）または上方（膝蓋腱断裂）に移動しており.速やかに外科的修復が必要です。
(iv) 脛骨結節上体炎 外傷や緊張の既往のある青少年に好発する。 限定的な脛骨結節の痛み.軟部組織の腫れ.目立った機能障害はなく.膝をつくと痛みがある。 検査では.脛骨結節は隆起しており（反対側より高い）.赤くなく.触ると硬く.圧迫すると痛い。 膝伸展抵抗テスト.膝曲げ半しゃがみ立ち上がりテスト.片足支持テストはすべて可能である。 治療は.厳重な安静と局所の閉鎖.または鍼灸や漢方などの保存的治療が行われます。 6月に保存療法が効かない場合は.脛骨結節のドリリングも行われることがあります。
(v) 慢性ランニング 長期間のランニングやジャンプスポーツにより.腸脛靱帯と大腿骨上顆の摩擦が繰り返され.局所的に無菌性の炎症が発生します。 局所的な痛み.腫れ.圧痛があり.活動によって悪化し.膝の反転変形が最も起こりやすい疾患です。 治療は.靴の外底の挙上.局所の閉鎖.適切な消炎鎮痛剤の投与.漢方薬による保存的治療などです。