腹腔鏡技術を肝臓手術に応用する最初の試みは.リンパ腫患者の腹腔鏡下肝生検であり.それ以来.良性の肝周囲病変に対する腹腔鏡下切除術の症例報告や小サンプル報告が相次いでいる。 近年.さらに肝左葉.肝右葉の腹腔鏡下切除例が報告されている。 肝臓の腹腔鏡手術や低侵襲手術の範囲の拡大とともに.新しい概念や手技が肝臓疾患.特に肝臓の良性・悪性腫瘍の治療のパラダイムを変えてきた。
肝嚢胞手術：
意思決定はもはや優柔不断ではない：
腹腔鏡下肝嚢胞開腹術が実施される以前は.外科医は肝嚢胞手術の切開にしばしば苦慮していた。 肝臓を十分に遊離して露出させるためには.肋骨下切開を右肋骨縁下に行い.腹部正中線方向または左肋骨縁下に延長しなければならなかったからである。 この切開は肝切除術では常にルーチンに行われるが.外科医は.特に無症候性肝嚢胞の患者において.肝嚢胞のためにこの大きな切開を犠牲にしてまで摘出手術を行うことをためらうことが多い。
腹腔鏡下手術の使用により.外科医は肝嚢胞の手術について決断しやすくなった。 腹腔鏡下で嚢胞壁の生検を行い.手術を決定することができる。 確かに.若い患者の美容的観点からも.腹腔鏡下で手術を行う利点はいくら強調してもしすぎることはない。 さらに.腹腔鏡手術では切開創が小さいため.高齢患者における切開関連合併症の発生率や周術期死亡率が減少する。 当院では.トリプルポートアプローチによる腹腔鏡下肝嚢胞開頭術を30例以上行っているが.術式の適応を厳格に管理しているため.平均在院日数は4.5日で.胆汁漏などの術後合併症はない。 良性肝腫瘍の鑑別診断には.主に肝腺腫と巣状結節性過形成が含まれる。 これら2つの疾患の診断法には著しい進歩が見られるが.依然として不確実性が大きい。 生検でも.クッパー細胞や巣状結節性過形成と一致する瘢痕が顕微鏡で確認されなければ診断できないが.これは非常に困難である。 したがって.肝生検も不確実である。 また.両疾患とも若い女性患者に発症することが多いため.切開の審美性が特に懸念される。 標準的な肝切除の外科的切開は美観上重大な問題であり.肝臓の悪性腫瘍や肝臓腺腫の確定診断のある患者には許容できるように思えるかもしれないが.術前の診断が明確でない患者には注意深く考慮しなければならない問題である。
今日.腹腔鏡下病変切除術は.診断がはっきりしない肝臓の小さな病変に対する優れた選択肢である。 経験を積めば.肝周辺の小さな病変だけでなく.深部の大きな病変も腹腔鏡下切除の対象となり.診断が明確になる。 腹腔鏡手技の高度化により.診断のはっきりしない肝病変に対しても.外科医はより容易に対処できるようになった。 一方.保存的治療を受けた患者は頻繁に画像検査を受ける必要がないため.より経済的で人道的な治療が可能となる。
肝血管腫：
ナイフの刃の上で踊るように：
肝血管腫は比較的よくみられる肝臓の良性腫瘍で.その大部分を海綿状血管腫が占めており.外科的切除が最も効果的な治療法である。 従来の外科的アプローチは侵襲性が高く.合併症が多く.回復に時間がかかる。 そのため.腹腔鏡手術に望みを託し.国内外の同業者の努力によって.長い間.苦心惨憺の末に模索されてきた。 しかし.肝臓は脆く.肝内構造は複雑で.肝静脈は肉薄であり.一旦破裂すると.気腹中の多量のCO2が肺循環に入り.致命的なガス塞栓症を引き起こす。 従って.腹腔鏡下肝血管腫切除術は.従来の開腹肝切除術よりもリスクが高く.その中でも出血とCO2ガス塞栓症が最も解決困難な問題である。
我々は9例の肝血管腫に対し.超音波ナイフを主な肝切除器具として腹腔鏡下切除を行った。 その内訳は肝血管腫局所切除6例.左外葉切除3例であった。 手術時間は75〜225分.術中出血量は200〜1000ml.術後入院期間は3〜10日で.皮下気腫の1例を除いて重篤な合併症はなかった。 したがって.肝機能が正常な患者に対しては.一定の腹圧で一定の時間内に肝門脈血流を遮断することは安全であり.実行可能であると考えるのが妥当である。
悪性腫瘍：
病気が進行した患者に対するもう一つの選択肢：
肝臓の悪性腫瘍に対する腹腔鏡下切除術に関しては.まだかなりの論争がある。 肝癌に対する腹腔鏡下肝切除術は開腹手術に比べて侵襲が少なく.術中出血の点でも大きな差はないと支持派は主張している。 さらに.腹腔鏡手術手技の向上により.手術時間は大幅に短縮される傾向にある。
また.肝細胞癌の肝内再発率は50～70％であり.無水アルコール注入.肝動脈塞栓術.マイクロ波掻爬術.再手術などの再治療が必要である。 しかし.従来の手術では.腹腔内の癒着がより重症化することが多く.次の治療の妨げになったり.定期的な超音波検査にさえ支障をきたすことがある。 一方.腹腔鏡手術では切開創が小さく.癒着も少ないため.その後の治療に十分な余裕がある。 腹腔鏡手術は.慢性肝疾患を合併している患者でも.肝機能の減弱期にある肝硬変患者でも安全である。
海外の学者の報告によると.肝機能Child Cの患者が3人いたが.このクラスの術後肝不全で入院中の死亡率は50％から90％であった。 その結果.報告された患者は比較的問題なく.全員が10日以内に退院した。
また.単純帝王切開であっても.帝王切開後の肝硬変患者では腹水が重要な死亡原因であり.術前の腹水は術後肝不全の高危険因子であり.しばしば腎不全.切開部位からの腹水漏出などを引き起こす。 腹腔鏡手術では切開創が小さいため.腹水漏れをコントロールしやすく.また術後の痛みが少なく.横隔膜の動きが良いため.腹水の吸収が非常に促進される。 このことは.腹腔鏡手術が肝臓癌の治療の選択肢であるだけでなく.開腹手術に適さない症例に対する良い治療法であることも示唆している。
腹腔鏡下手術の発展により.肝臓手術における腹腔鏡下手術の使用は増加しているが.この手技はまだ十分に確立されておらず.長期的な成績は大規模なランダム化比較試験に依存している。 臨床における腹腔鏡下肝手術の適応は.患者に不必要な苦痛やリスクを与えないよう厳密に管理されるべきである。