ショルダーハンドシンドローム
定義
患部の手の突然の腫れと痛み.肩関節の痛みで.手の機能が制限される。 その他.心筋梗塞.頚椎症.上肢外傷.半身不随.肺疾患.肩関節疾患.原因不明のものなど.肩手症候群を引き起こす疾患は多岐にわたる。
病態の解明
原因は何であれ.自律神経の交感神経に影響を与え.末梢神経血管障害を引き起こすと考えられています。
その他の考えられる要因：関節の変性の併発.肩関節の微小損傷.長時間の運動不足による廃用性萎縮.血管神経反射の異常など。
対象範囲
RSDは原発性である場合もありますが.軽度の末梢神経損傷や中枢神経障害.急性脳卒中や脊髄損傷.内分泌疾患.心筋梗塞など.さまざまな要因で誘発されます。RSDは障害の大きな原因となり.通常は1肢に発症しますが.多肢や体のどの部分にも発症し.完全に以前の活動状態に回復する患者は5人に1人と言われています。
RSDの原因1
RSDの原因はまだよくわかっていませんが.外傷が主な原因と考えられており.約30%を占めています。
脳卒中患者では.以下の原因が考えられます2。
1.手首関節の屈曲異常
CVA後.手首や指の屈曲を伴う上肢の異常なシンキネシスが典型的な症状です。 寝たきりや車椅子に長く乗っている患者さんは.腕を長時間体の横に置いたり.手首を無理に曲げたりしても気づかない。多くの患者さんは.患肢を早期に無視するようになり.手が不利な位置に置かれても気づかないのである。 ネグレクトの患者さんは.実際に感覚を失っている場合があります。 手首の強制的な屈曲は.手の静脈還流に影響を与える。 手の静脈リンパ還流のほとんどは手の甲にあり.RSDの初期には手の浮腫みも手の甲に多くみられます。 手首の屈曲による静脈還流の阻害は.片麻痺後のRSDの最も一般的な主要原因であると思われる。
脳卒中患者における原因3
2.手指の関節への過度の負担
セラピストが不注意に患者の手を過剰に動かし.関節や周囲の構造を損傷してしまうことがあります。 例えば.伸ばした患側の腕に体重をかけるように促し(セラピストは患者が肘を伸ばすのを手助けしてもよい).次に患側にできるだけ体重を移動するように求めると.手首の背屈が強くなり.その活動が勢いよく行われたり制御できない方法で行われると正常範囲を超えてしまう可能性があります。
原因4
3.輸液時の手の甲の組織への液漏れについて
4, 感覚障害や無視がある場合の手の小さな事故による怪我
片麻痺側に倒れて手を怪我する.ホットプレートやタバコ.湯たんぽなどに不注意で触れて火傷をする.車椅子の車輪に患側の手が引っかかって手を怪我する.などといったことが起こりがちです。 このような手の怪我をすると.手の水腫が発生します。
病因
頚部交感神経機能障害.肩手ポンプ機能障害説：肩手への血液還流は.肩手ポンプの力.すなわち筋肉の動きに依存する
クリニカルプレゼンテーション
I期（初期）：患部の手の突然の腫れ：中手指節関節や指を含む手の甲に浮腫が見られ.皮膚のしわは消え.浮腫は柔らかく腫れ.手関節で近位に終わり.手の腱は見えません。 手の色がピンクやラベンダー色に変わり.特に患側の腕を体の横にかけると.手は温かく.時には湿っていることもあり.爪は健側に比べて白くなったり.光沢がなくなったりします。
臨床症状
関節可動域の制限：手の受動回転が制限され.しばしば手首の痛みを感じます。手首の背屈が制限され.受動的に背屈を大きくしたときや手に体重をかけたときに痛みが生じます。中手指節関節の屈曲が著しく制限され骨の膨隆は見えません。指の外転は著しく障害されて.手を組むことがますます困難になります。近位指間関節は緊張して大きくなり.わずかに曲がるか完全に伸ばすことができるだけで.受動的に曲げた場合は.痛みがあります。 遠位指節間関節は伸展位で屈曲できないか.わずかにしか屈曲できず.受動的に屈曲させると痛みや制限がある状態です。
クリニカルプレゼンテーション
II期（末期）：早期に適切な治療を行わないと.症状が顕著になり.手や指の圧迫に耐えられなくなるまで痛みが増します。 X線検査では.手根管背面の中央に硬いコブができるなど.骨に変化が見られることがあります。
クリニカルプレゼンテーション
ステージIII（末期または後遺症）：未治療の手は典型的な変形を伴って固定され.水腫と痛みは完全に消失することもありますが.関節の可動性は永久に失われます。
RSDの治療法1
痛みを和らげる。
水腫.痛み.運動制限などが現れたらすぐに治療することで.最良の結果を得ることができます。 数ヵ月後でも.これらの症状がある場合は.治療効果が持続します。 一度しっかりとした変化が起こり.手の大きさや色が元に戻ってしまうと.手の収縮を変えることは難しくなります。 効果的な治療は.患者の信頼とリラクゼーション.関節可動域のエクササイズを重視することです。 RSD患者における機能障害.障害.ハンディキャップの関係が研究され.痛みが障害やハンディキャップの最も重要な原因であることが判明しています。 治療の主な目的は.できるだけ早く水腫を軽減することであり.次いで痛みやこわばりを軽減することで.この状態は緊急に治療する必要があります。
トリートメント2
姿勢
座るときは.患者さんの上肢を常に前のテーブルに置く。 車いすで移動するときは.車いすの上にテーブルを置き.患者さんの手が横にぶら下がらないようにする必要があります。
トリートメント3
スプリントはこの目的のために使用することができます。
スプリントの原理は.遠位端が中手指節関節の屈曲を妨げない適度な背屈位で手首を支持し.スプリント上部が遠位横掌線に近接して第1～5中手指節関節から適切に傾斜し.親指の動きを妨げないようにすることである。 スプリントは.水腫と痛みが消失し.手の色が正常に戻るまで続ける必要があります。 肩の可動性を維持するために.スプリントを装着したまま自助具の活動を行う必要があります。
トリートメント4
圧壊求心性エントラップ
求心的な指巻きは.末梢性浮腫に対する簡単で安全かつ非常に効果的な治療法であることが証明されている（Cain and Liebgold 1967）。 これは.直径1～2mmの紐を親指.そして他の指に遠位から近位まで巻き付け.指を挟む部分で小さなループを作り.それ以上指の付け根が巻けなくなるまで近位に素早く力強く巻き付けます。 巻いた直後.セラピストは巻いたコードを指先のループから素早く引き離します。 各指を巻いた後.手を巻き始め.再び中手指節関節で輪を作り.中手指節関節から親指の付け根まで近位に巻き.親指を内側に入れて親指-中手指節関節を一緒に巻き.手関節まで巻きつけます。 セラピストは.手首の関節から上に上肢を巻いていきます。 患者さんのご家族には.時間を節約するために.その方法を教えてあげるとよいでしょう。
トリートメント5
アイスセラピー
アイスセラピーが可能な場合.セラピストは氷と水を2：1の割合で入れたバケツに患者さんの手を浸し.手が浸りやすく.氷が溶けても水が冷たいままであることを確認します。 患者の手を短い間隔で3回浸し.1回浸すごとに手を上げる。 セラピストの手を一緒に浸し.浸漬の耐性を判断する必要があります。
トリートメント6
患者さんができるだけ活発に動けるようにすること
手が完全に麻痺している場合でも.これを行う必要があります。 例えば.仰向けに寝て上肢を支えてもらうと.肘の伸筋が刺激されて動くことが多い。 筋肉の収縮は.水腫を軽減するための良いポンプ作用となります。 痛みや浮腫が治まるまでは.肘を伸ばしたまま体重をかける運動は.本症の発症を助長し.痛みを生じたり.症状を永続させたりする可能性がありますので.行わないでください。 痛みを引き起こす可能性のある活動や姿勢は避けるべきであり.セラピストは受動的な関節運動を行う際に同じことを意識しなければならない。
トリートメント7
受動的な動き
肩関節の丁寧な受動動作は肩の痛みを防ぐことができる。手と指の受動動作も.痛みを起こさないように非常に穏やかに行うべきである。手根掌の問題は.しばしば前腕の回転の喪失を伴うので.治療者は治療中に痛みのない範囲で前腕回転を行うように心がける必要がある。 これらの運動はすべて.患者を仰臥位にして.静脈の還流を促進するために上肢を挙上して行うことができる。 手指の拘縮の発生を恐れるあまり.腫れた手指の治療では受動的な動作が積極的に行われることが多いようです。 この場合.「過ぎたるは及ばざるがごとし」です。 水腫が治まり.痛みが軽減された後は.関節の可動性が速やかに回復します。
トリートメント8
痛みの緩和には内服薬がよく使われます。副腎皮質ホルモン.ジメチルサルファイド.カルシトニン（カルシウム）.NSAIDs.三環系抗うつ剤などです。
トリートメント9
星状神経節ブロック療法.高位胸部交感神経切除術 理学療法 温浴.冷水浴.ワールプール浴.マッサージ.経皮的電気神経刺激（TENS）.超音波.バイオフィードバック.鍼灸などが治療に用いられます。 切除切断 この治療は.手足の機能がない.ひどい炎症や耐え難い痛みなどのひどい生活状態のRSD患者さんにのみ行われる治療法です。
星状神経節ブロック
星状神経節は下部頸部交感神経節と第1胸部交感神経節が融合して形成され.第7頸椎と第1胸椎の間の前方外側に位置し.頭部.頸部.上肢を支配しています。 ブロックの間.患者は肩の下に薄い枕を置いて横になり.極端な後頸部の仰臥位をとります。 第6頸椎横突起を輪状軟骨の平面で触診する。
内頚動脈と静脈は胸鎖乳突筋の後鞘に付着しているので.胸鎖乳突筋を2本の指で横方向に押し.一緒に横方向にも押す。 22G3.5～100pxの長さの穿刺針（7ゲージ）を輪状軟骨の外側から垂直に挿入し.第6頚椎横突起に0.3～12.5px到達し.引き込み時に血液が出ないようにします。 同側のホルネル症候群の存在と注射後の指の温度上昇は.ブロックが有効であることを示します。
胸鎖乳突筋は2本の指で横方向に押しますが.内頚動脈と静脈は胸鎖乳突筋の後鞘に付着しているので.一緒に横方向にも押されます。 22G3.5～100pxの長さの穿刺針（7ゲージ）を輪状軟骨の外側から垂直に挿入し.第6頚椎横突起に0.3～12.5px到達し.引き込み時に血液が出ないようにします。 ホルネル症候群と注射の同側の指の温度上昇があれば.ブロックが有効であることを示します。
合併症がある。
1.薬剤を誤って血管内に注入したことによる毒性反応。
(ii) 誤って脊柱管に注射し.血圧の低下や呼吸停止を起こすこと。
気胸。
横隔神経麻痺。
(vi) 反回喉頭神経の麻痺。
治療群ではSGB+SBが用いられ，SGBにはリドカイン5mlとニューロトールピン3.6Uを生理食塩水で10mlに希釈したものが用いられた． 前方アプローチで，頸部6から薬剤投与が行われた． この患者の成功は.0.5～3.0分以内にホルネル徴候が出現したことであった。
星状神経節ブロック.肩甲骨周囲ブロック
ホルネル徴候は.閉塞側の瞳孔収縮.眼瞼下垂.眼瞼内転.結膜充血.閉塞側の発汗がないことが特徴である。 SBは肩甲上神経ブロック.上腕二頭筋長頭骨間溝ブロック.ペインポイントブロックを行った。 肩甲骨上神経ブロックは肩甲骨の生殖巣の中間点から1cm上を入口とし.針先で肩甲骨のノッチを検出した後.0.3cm深く刺入した。
結節間溝ブロック：上腕骨の大結節と小結節の間の結節間溝を肩口で触知し.頭静脈を避けて上腕二頭筋腱長頭部に針を刺し薬剤を注入し.大結節紋と小結節紋に方向を変えて注入する。 痛点は.棘上筋窩.棘下筋窩.肩峰下.肩甲骨内上角から選択される。 SBは通常1回行い.必要であれば1週間後に2回目を行います。 対照群では.患側と肩への鍼治療とマッサージを12dを1クールとして.1～2コースの治療を行った。
肩関節亜脱臼の治療では.患側の肩下部を伏臥位で.患側の上肢を座位でパッドで固定するか.患側の肢を胸から三角巾で吊り下げ.肩関節の受動運動を行った。 血管運動障害の悪循環を止めるために.スパズムを緩和し.血管を拡張させる
肩甲上神経は.肩の主要部分の感覚を支配しており.これを遮断すると肩の痛みを軽減することができます。 上腕二頭筋の長頭は.関節骨盤の上端から始まり.上腕骨頭を囲み.上腕骨頸部の高さで関節包を出て.関節間溝を下りてきます。 上腕骨の大結節と小結節はローテーターカフを構成する筋肉（棘上筋.棘下筋.小円筋.肩甲下筋）の停止点.吻側突起は吻上筋と上腕二頭筋短頭の起点となる場所です。 痛みのツボはたいていこのあたりにあり.そこをブロックすることで痛みを大幅に軽減することができます。
グルココルチコイドは.プロスタグランジン合成の阻害による抗炎症作用.膜安定化作用.炎症性細胞ペプチドの合成阻害.ホスホリパーゼA2活性の阻害などの作用がある。 局所麻酔薬の注射は.痛みを生み出す持続的な神経活動を妨げ.筋肉のけいれんを緩め.それに伴う反射性交感神経性ジストロフィーを解消するものです。
ニューロトールピンの鎮痛作用は.体内の鎮痛機構-痛みの下流システムを活性化することによって達成される。 また.ニューロトールピンは.脳卒中患者の脳浮腫に有効であることが報告されている。
中医学治療の現状
初期には.活血清熱.利水.鎮痛が望ましく.片側の手足の傷（アンジェリカ.赤芍.桃核.紅花.ヒノキ.ブプレウルム.ムートン.甘草.生土.乳香など）にムクナプリュランス.ハイトンピ.フォーシシアなどを加えて経口治療することができます。 また.海通牌湯（海通牌.麦門冬湯.ボスウェリア.ミルラ.アンジェリカ.四川山椒.傳統.紅花.和蘭.甘草.ファンフェン.アンジェリカ・ダフリカ）の煎じ薬は.外用洗浄に使用することができます。 または.うっ血止めや痛み止めの軟膏（パパイヤ.クチナシ.ルバーブ.タンポポ.オニグルミ.フランキンセンス.ミルラを細かく砕いたもの.シロップ状の砂糖やワセリン）を混ぜ.塗るようにするとよいでしょう。
鍼灸治療
肩K.肩S.腕.クチ.外関.陽関.中州.八岐などのツボはオプションです。 むくみの場合は.井穴や指先のツボで熱やむくみを取り.血行を活発にして痛みを和らげることができます。
中・後期における治療と後遺症
朱腱と血液循環は.経口朱腱スープ（アンジェリカシネンシス.陳Pi.チアンウー.ボーンセット.Xianshen曹.Wu Jia Pi.サンサン.ムーグア）を取ることができる.また長期使用のための丸薬や粉末の作られた上記を使用することができます。 または.整形外科の外用清涼剤（冠元.鈎子.金銀花蔓.王布劉星.劉範奴.方便.大黄.荊芥）を外用清涼剤に使用します。
鍼灸
鍼灸は滋養強壮として.温熱鍼灸を用いることがあります。 この段階で.もみほぐし.押さえ.経絡に沿ったマッサージ.指圧などの手技を用いたマッサージ治療を行うことができます。 手首や手の関節を動かすときは.緩やかな動きを推奨します。