目的】四肢のリンパ浮腫の治療における陰圧吸引の適用について紹介する。方法：四肢のリンパ浮腫35例に吸引法を適用した。 四肢の腫脹部に複数の小切開を加え.吸引管を挿入し.陰圧0.8～0.9気圧下で滞留リンパ液と過形成脂肪組織を吸引し.その後圧迫療法を実施した。結果：3-6ヶ月のフォローアップで.四肢は著しく縮小し.質感も柔らかくなり.最近の大きな成果を得ることができました。結論：四肢リンパ浮腫に対する陰圧吸引法は，非重症線維症患者に対して小切開・軽度の外傷で安全かつ有効な治療法であり，その即効性は明らかであるが，長期効果についてはさらなる観察が必要である． 四肢のリンパ浮腫には.原発性リンパ浮腫と続発性リンパ浮腫があります。 原発性リンパ浮腫は早期発症と晩期発症に分けられ.二次性リンパ浮腫は乳房切除術.放射線療法を伴う腋窩リンパ節郭清.骨盤内手術.フィラリア感染症後によく見られる。 緩慢で持続的な病態を有し.リンパ液の貯留.脂肪組織の過形成.線維化の3段階に分けられる[1]。 非外科的治療としては.ベッド上での安静.四肢のマッサージ.患肢の挙上.圧迫療法などのほか.焼成やマイクロ波照射などがあり.リンパ浮腫の形成予防や軽度のリンパ浮腫には有効ですが.発症した重度のリンパ浮腫には外科的治療が必要とされます。 手術法としては.皮下リンパドレナージ移植術.表在性・深在性筋膜交通術.リンパ静脈系吻合術.外科的切除術などがある[1-8]。 リンパ静脈系吻合術には.手術方法によって静脈・リンパ管吻合.リンパ節吻合.集合リンパ管吻合.集合リンパ管吻合がありますが.長期成績は不明で.批判も多くあります。 外科的切除は不完全な場合が多く.複数回の手術を必要とし.リンパ瘻.瘢痕成長.感染.皮膚破壊などの外科的合併症が多く見られます。 最近.小切開.軽い外傷で四肢のリンパ浮腫を治療するために陰圧吸引法を適用し.3～6ヶ月の経過観察で.最近の大きな成果を得たので.まずその結果を報告する。 データ・方法 1：臨床データ 1999年2月以降.上肢リンパ浮腫16例.下肢リンパ浮腫19例の計35例を陰圧吸引法で治療した。 上肢リンパ浮腫のうち.先天性リンパ浮腫1例.乳がん術後15例.下肢リンパ浮腫のうち.先天性リンパ浮腫11例.二次性リンパ浮腫8例であった。 2：手術方法 この群では.手術治療の1～2週間前に患肢の安静と挙上などの厳密な保存療法は行わなかった。 手術は全身麻酔で行われ.吸引前に局所麻酔薬.生理食塩水.エピネフリンなどの注射は一切行われなかった。 患肢を挙上し.止血帯を装着し.駆血は行わなかった。 四肢の遠位端から遠位と近位にそれぞれ約0.5cmの小さな切開を行い.皮膚を切ると透明なリンパ液が見える。 吸引チューブを挿入し.陰圧吸引器をONにして.マイナス0.8～0.9気圧の圧力で皮下脂肪だけでなく.溜まったリンパ液も除去します。 止血帯の下では.吸引液は黄色の脂肪粒子と無色のリンパ液からなり.止血帯が解除されると血だらけになる。 一般的には.上肢片側10～15箇所.下肢片側15～20箇所の小切開が必要です。 吸引チューブは直径2mm.2.5mm.3mmで.先端に1～2個の横穴があり.細い吸引チューブは指背や足指背に.太い吸引チューブは前腕上部や脚部に使用されます。 切開部はドレナージしやすいように縫合せずに残し.術後は綿パッドと弾性包帯で手足の先から圧迫して止血帯を解除します。 術後は患肢を挙上し.感染予防のために周術期に抗生物質を投与します。 吸引量は最大3,000ml，最小350mlであり，2,500mlを超える吸引量に対して術後輸血を行った症例が2例あった． 3：術後管理 術後は抗生物質と抗炎症剤を使用した。 術後1日目.滲出が多い場合は.元のドレッシングに新しいドレッシングを追加した。 術後3日目にドレッシングを交換し.創部を診察したところ.滲出液は著しく減少しており.肢を圧迫してのドレッシングを継続した。 この頃には四肢はかなり細くなっており.その結果を見た患者さんは治療に対する自信を深め.その後の治療にもすんなり協力できるようになりました。 術後5日目に抗生物質を中止し.弾性包帯を弾性カフに交換し.約10日間の基礎治癒後に退院し.外来通院でフォローアップした。 弾性包帯の装着中.上肢と下肢の動きによって包帯が関節部にたまり.静脈還流が阻害され遠位肢が腫脹した症例が6例あり.包帯を緩めることにより緩和された。 結語 吸引法を上肢リンパ浮腫16例，下肢リンパ浮腫19例（上肢原発1例，乳癌術後15例，下肢原発11例，鼠径リンパドレナージ後7例，フィラリア感染後1例）に適用し，その治療効果を確認した。 傷は通常10日程度で治りますが.最長で18日かかったのは下肢の二次性リンパ浮腫の1例でした。 このグループには.リンパ瘻や術後感染症は発生しなかった。 3-6ヶ月のフォローアップでは.全員が直近の治療効果を顕著に達成しました。 乳がん術後に腫瘍の転移と血栓形成により急性上肢リンパ浮腫を発症し.吸引後1ヶ月で再び上肢が腫れた患者さんがいました。 考察 リンパ浮腫の治療は難しい問題である。 現在.リンパ浮腫は原因によって閉塞性リンパ浮腫と原発性リンパ浮腫に分けられますが.臨床的には同じ治療方法が用いられています[1]。 患肢のマッサージや圧迫包帯は軽度のリンパ浮腫を予防・治療することができ.焼成やマイクロ波治療も行われますが.手術以外の治療は長期間の継続が必要で治癒することはなく.ほとんどの患者は繰り返し繰り返し治療を受けても結局手足の腫れや重度の繊維化が残り.手術に頼らざるを得ないのが実情です。 簡単で効果的な手術方法の探求は.医師と患者さんの共通の願いです。 リンパ水腫の臨床症状は.皮下軟部組織へのリンパ液の貯留と脂肪・線維組織の増殖のみで.深部筋膜や筋膜下組織には及ばないことが早くから認識されていた。 皮下リンパドレインを留置し.表層筋膜と深層筋膜の間を連絡することで.表層筋膜から深層筋膜にリンパ液を流し.深層筋膜を経由して戻すという機能的なリンパ連絡が試みられたのです。 この方法は有効性が不確かなため.臨床的には使用されていませんが.現在でも散発的に報告されています。 リンパ浮腫が皮下組織に限局するメカニズムは明らかではないが.リンパ浮腫が皮下組織に限局しているという事実は.吸引によるリンパ浮腫治療の客観的な根拠を形成している。 リンパ浮腫に対するリンパ管静脈系吻合術は.マイクロサージャリー技術の発展に伴い.国内外から熱狂的に支持され.静脈管とリンパ管.集散リンパ管.リンパ節吻合など生理状態に応じた治療法として考えられている［4.6.8］。 その手術は技術的に難しく.近い将来には良い成績.長期的には結論の出ない成績になることが分かっている。 リンパ管静脈吻合の創始者であるO’Brienら[4]は.圧迫療法によるリンパ管静脈吻合52例を報告し.3年間の追跡調査で30例に改善がみられず.残りの22例では平均44％の水腫量減少（596ml）がみられたという。 最近.O’Brienは部分切除後にリンパ管静脈吻合を行うことでその方法を改良した[5]。 吻合方法を改善し.吻合の質を向上させる努力が続けられている[8]。 一方.リンパ浮腫の治療には.部分切除.皮下剥離.四肢自家皮膚採取.遊離皮膚移植など.外科的切除の歴史が長く.手術の徹底と切除範囲によって治療効果が左右される[3]。 しかし.外科的切除は侵襲性が高く.リンパ液の漏れや瘢痕化.皮膚破壊などの合併症が起こる可能性があり.病変組織を完全に除去することは難しく.複数回の手術が必要になります。 リンパ浮腫に対する吸引法は.外科的切除法の一つであり.切開創が小さく.外傷が少なく.安全で効果的であり.重度の再発患者に対しても数回繰り返すことができることが.我々の臨床で証明されている。 吸引の応用により.皮下組織のリンパ液や過形成脂肪組織を除去し.効果的に四肢の腫脹を抑制し.外観を改善することができます[1-2]。 皮下に溜まったリンパ液が取り除かれるため.細菌の繁殖の温床がなくなり.施術後の皮膚糸状菌症の発症を抑制することができるのです。 リンパ浮腫が表層筋膜下に限局していることから.Millerら[3]は最近.リンパ液産生の主成分は表層筋膜内にあり.筋肉などの深層筋膜下組織はリンパ液を産生しないことを示唆した。 したがって.陰圧吸引はリンパ液や過形成脂肪組織とともにリンパ液産生組織の大部分を除去し.治療の効果は切除法と同様に皮下組織の除去の徹底に依存すると考えています。 リンパ浮腫[2]の発症は.リンパ管の機能不全や閉塞.リンパ液の還流障害.皮下組織のうっ滞.マクロファージや脂肪細胞によるリンパ液の脂質成分の貪食.皮下脂肪組織の過形成.慢性腫脹から始まります。 この段階の組織の腫れは.主に滞留したリンパ液と過形成の脂肪組織から構成されています。 その後.リンパ液に含まれる高タンパク質が線維芽細胞を刺激し.線維組織の増殖が活発になり.組織が線維化し.皮膚が荒れて硬くなり.「ゴム足」となる。 このような治療の違いから.Miller [3]は前者を一般的な意味でのリンパ浮腫と区別して.脂肪性浮腫と呼んでいる。 陰圧吸引法はリンパ浮腫の脂肪浮腫期に適しており.最近の線維化が著しいリンパ浮腫肢の軽減には適していない。 吸引による滞留リンパ液の除去がリンパ浮腫の発症の改善や肢の線維化の制御.あるいは軽減につながるかどうかはさらなる検討が必要である。 圧迫療法は治療の過程で極めて重要な役割を果たし [1-2, 5].術後は可能な限り四肢のサイズに合わせた弾性スリーブと靴下を長期間着用し.一定レベルの圧迫を維持する必要があります。 手術中に吸引すると.深層筋膜から皮膚が広範囲に剥離し.相対的に皮膚が過剰になり.しわが出現することが観察され.圧迫包帯を使用しなくても皮下空間がすぐに組織液で充満することがあります。 術後は遠位肢から均等に圧迫包帯を巻き.2週間以内に四肢はさらに縮小し.健常側と同じ大きさの周長に到達することができます。 最長6ヶ月間の追跡調査を行ったため.長期的な結果については.さらなる観察が必要です。 下肢リンパ浮腫の14歳女性1名は術後に下肢のしびれを訴え.術後1週間で消失した。上肢リンパ浮腫の2名は術後に局所疼痛を訴え.2週間で消失した。Brorsonら［1］は乳癌吸引療法後の上肢リンパ浮腫28例（最大吸引量3850ml）に合併症を認めなかった。 その理由は.吸引後に皮下に溜まったリンパ液や脂肪組織を除去し.圧迫包帯をすれば.ある程度のリンパ液が溜まる前に傷はすでに治っているので.リンパ瘻ができにくかったからです。 また.もともと体内のリンパ液の圧力が高いため.施術はインサイドアウトの流れとなり.無菌状態にさえ気をつければ.感染症は起こりにくい。 吸引は.解剖学的部位によっては.よく知られた表在静脈や皮膚神経を傷つけないように.縦方向に行う必要があります。 Frick [9]は.下肢の陰圧吸引法とリンパ組織損傷の関係を調べるために死体実験を行い.下肢の縦軸に平行な方向の吸引はリンパ管組織の多くを保存しリンパ組織損傷を軽減する.下肢の縦軸に垂直な方向の吸引はリンパ組織に最も損傷を与える.と述べている。 Mladick [10]はFrickの論文のレビューで.吸引による下肢リンパ浮腫の治療では常に吸引方向を肢の縦軸に一致させることを明言している。 吸引がリンパ液の逆流に及ぼす長期的な影響については不明であり.さらなる調査が必要である。