「ローテーターカフという概念がどこで始まったかを特定するのは難しく.少なくとも100年以上前から存在しているのです。
腱板損傷の原因は何ですか？
肩峰下擦過傷は腱板損傷の原因として認識されており.この見解は多くの主要な外科専門家により支持されています。
Neerは.「インピンジメント症候群」の3つの段階を説明している。最初の段階は.可逆性の水腫と出血斑を伴う25歳未満の患者に見られるものである。 第2期では.25歳から40歳の患者さんが.腱板の線維化と腱炎を呈し.活動時に痛みを繰り返します。 第3段階では.骨棘や腱の断裂が見られ.40歳以上の高齢者になります。
ローテーターカフは肩甲骨から起始する4つの筋肉で構成されており.一般にローテーターカフの筋肉には以下の3つの機能があると言われている。
(1) 肩甲骨に対応する上腕骨を回旋させること。
(2)上腕骨頭を関節唇に圧迫すること
(3) 筋肉のバランスを保つため。
I. 腱板損傷の発生率
腱板損傷の発生率は.Yamannalaらの報告7％からWilsonの報告26.5％までと幅があります。 傷害の発生率には年齢が重要で.60歳未満では6％に過ぎないが.60歳以上では30％に達することもある。
部分断裂の発生率は完全断裂の2倍で.40歳以上で30％.滑液側0.3％.関節側3％.貫通腱側7％が発生し.滑液側が最も症状が強いとされています。 この研究では.「腱板損傷は加齢とともに自然に起こり.ほとんどが無症状である」と結論づけています。
このことは.MRIを用いたSherらによって確認され.次のように結論づけられた。
(1)MRIにより.無症状者における腱板断裂の高い発生率が確認された。
(2)涙の発生率は年齢とともに有意に増加した。
(3) これらの傷害は.痛みや機能障害を伴わないこと。
II.臨床症状
様々なタイプの腱板損傷の臨床症状を要約すると.以下のようなものがあります。
肩関節のこわばり
肩こり
の弱点です。
かんせつふどうしょう
関節の収縮
ローテーターカフに関連する臨床上の問題点
主に8つの分野があります。
1.無症状の肩関節損傷-肩関節自体は無症状ですが.画像上では腱板腱の完全断裂が認められる場合があります。
2.後方被膜の緊張-外転・内転を含む全方向の肩の動きが制限される。 肩の前方ラップ.後方伸展.前屈。
3.肩峰下装着（明らかな腱板欠損なし）-肩峰下の上腕骨回転は.明らかな肩のひねりで触知可能.腱板筋群の等張検査で痛みや弱い力がない。
4.腱板部分損傷-腱板関連筋の等張性収縮インピーダンス検査で疼痛または脱力感；しばしば関節包後部の緊張を伴う。 画像上.腱板腱の菲薄化が示唆されるが.損傷は腱の全長を通過していない。
5.腱板完全断裂-腱板関連筋の等張性収縮インピーダンス検査で疼痛または脱力感。1つ以上の腱の完全断裂は超音波検査.関節鏡検査.MRI.切開手術で確認できる。
6.腱板断裂関節症-腱板筋の等張性収縮インピーダンス検査で筋力低下を認め.腱板の転子間.転子間運動が捻転性プロネーションを誘発する。
7.肩甲骨形成術の失敗 – 以前の関節鏡下または切開による肩甲骨形成術の結果に不満があり.さらなる手術の探求を求めている患者。
8.腱板修復術の失敗-患者は.以前の関節鏡下または切開による腱板修復術の結果に不満があり.さらなる外科的探究を求める。
IV.イメージング
レントゲン写真
腱板損傷の評価には.レントゲン写真では限界がある。 若年層では.腱板損傷は大結節からの小さな骨片の剥離を伴うことがあります。
関節造影法
長年.腱板損傷の診断には造影剤による関節造影のみが標準検査として用いられてきた。 造影剤は肩甲上腕腔に注入され.腱板内や腱板から肩峰下包や三角筋下包に浸透することがある。
術中造影剤（バーソグラフィー）を用いて肩峰下領域と腱板上面を評価する。福田は6人の患者のプレーンX線とバーソグラフィーフィルムを比較し.術中所見からバーソグラフィーの精度が67％であることを確認した。 この検査は傷害を検出することができますが.その精度を決定することはできません。
MRI
MRIは腱や筋肉を映し出すことができます。 MRIは未手術の腱板断裂に対して感度89％.特異度100％であり.見逃した症例はすべて部分断裂です。 手術で修復された再発性裂傷の場合.MRIの精度は91％です。
MRIは筋肉組織も映し出すことができます。 萎縮と脂肪充填は.腱板機能の予後不良を示唆する。
超音波
超音波検査では.経験豊富な検査員が腱板の各部分の筋肉の厚みを.その完全性の観点から判断することができます。 外科的に確認された超音波検査の特異度は98％.感度は91％という研究報告がある。 偽陰性所見は.ほとんどが1cm以下の裂け目である。
超音波診断の利点は.安全性とスピードです。 また.両者の比較も容易です（MRI.関節造影.関節鏡などの他の検査は.費用.時間.安全性の面から実施が困難です）。 また.超音波は肩の状態をダイナミックにリアルタイムで画像化することができます。 そして.超音波診断のコストが安くなる。
V. 鑑別診断
従来.腱板断裂は腱板腱炎や滑液包炎と鑑別されるべきものでしたが.腱炎や滑液包炎と判断された症状が.実は臨床的に発見されない急性の線維性損傷の結果である場合もあります。
五十肩の患者は.受動的な動きが制限され.プレーン X 線画像が正常であることを特徴とする。 腱板断裂の患者の中には.同様の運動制限を示す者もいる。 全層性断裂の患者は.通常.受動運動の範囲は正常で.筋力の低下と能動運動の範囲に制限を示す。
肩甲骨のポッピングは.肩の上方移動時に痛みや絞扼感を生じますが.腱板断裂の肩峰下ポッピングと同様なものでしょう。 後者は.肩の前屈位または後伸位での回旋時に誘発されることがある。 肩甲骨を動かしながら肩関節を固定すると.肩甲骨の内側上部から.局所的な不快感を伴うショルダーポッピングが誘発されます。
肩甲上腕関節炎も.痛み.脱力感.ロッキング感覚を生じることがあります。 腱板障害との鑑別は.病歴.身体所見.X線検査に基づいて行われる。
肩鎖関節炎.腱板疾患に似た性格の疾患。 肩の痛みは.上肢を反対側の肩にかけると悪化し.圧迫痛は肩鎖関節に限局されます。 リドカインの局所注射で一時的に痛みを和らげ.セファロX線写真で診断を確認することができます。
肩甲骨上神経障害.頸部神経障害.腱板疾患に類似。 肩甲上神経はC5とC6の神経根からなり.棘上筋と棘下筋の2つの重要な筋肉を支配しています。 そのため.上記の疾患では.肩の痛みや上腕・外転筋力の低下がみられることがあります。
脱力が認められる場合は.C5からT1までの皮膚分節を含む神経学的検査を行う。 上腕二頭筋と上腕三頭筋の腱反射はそれぞれC5-C6とC7-C8に対応し.さらに.肩外転C5.肩内転C5C5とC8.肩外旋C5.内旋C6C7とC8.肘屈曲C5C6.肘延長C7C8.手首伸展と屈曲C6C7.指伸展と屈曲などすべての関節運動方向について検査しなければならな い。 C7C8; 指の外転・内転 C7C8.
鑑別すべき関連疾患として.①頚椎症（C5C6セグメント）.②腕神経叢神経障害（肩甲上神経）.③歪み損傷（Erb麻痺機構など）.④肩甲上神経陥没（肩甲上窩）.⑤外傷による神経破裂.⑥肩甲上神経下枝の圧迫.⑦内科由来の損傷などがあります。
VI. 治療
腱板の治療は.先に述べた8つの分野.すなわち無症状腱板損傷.被膜後方張力.肩峰下摩耗.肩峰形成術失敗.腱板部分断裂.腱板完全断裂.腱板修復失敗.腱板断裂関節症の観点から論じることができる。
l. 無症状の腱板損傷
この状態では.患者さんに意識的な障害はありませんが.画像診断では腱板が完全に断裂していることがわかります。 完全断裂は一般集団にある程度存在し.無症状の場合もあるが.根本的な問題の悪化につながる可能性があり.推奨される治療法は外科的露出と完全修復である。 しかし.無症状の患者さんに将来の未知の問題を防ぐために手術を受けてもらうことはかなり難しく.患者さんに説明し.手術治療の価値を理解してもらう必要があります。
l. 後方関節包の緊張
この場合.以前は「インピンジメント症候群」と呼ばれていたものと同様の「軽度の五十肩」として徴候や症状が現れます。 これは軽度の腱板損傷によって起こる一般的な症状で.通常.手術は行われません。 最も効果的な方法は.患者さんが自分で緩やかな伸展運動を行うことです。 ストレッチは1回1分.肩の後ろが引っ張られるような感覚を覚えるが.痛みは感じない程度に行う。 患者さんは毎日30分ほど運動しています。 一般に最初の1ヶ月は経過が早いのですが.完全に症状が治まるのは3ヶ月ほどかかります。 まれに治らない場合は.関節鏡視下でのカプセル開放術をお勧めします。
l. 肩峰下装着（腱板には明らかな欠損がない。）
この場合.肩峰下の上腕骨の回旋は.肩のひねりが顕著に触知でき.腱板筋群の等張検査で痛みや脱力はない。 検者が腱を吻側肩甲骨の方へ押す動作が診断によく使われる。 関節鏡検査では.Neerの触診テストとHawkinsのインピンジメントテストの陽性率がそれぞれ75%と92%であることが確認されています。
(i) 肩峰下装着の非外科的治療法
肩峰下のねじれプロネーションを訴える患者さんは.通常.緩やかな伸展運動とプライオメトリック運動によって緩和することができます。 一般患者やアスリート（投擲選手を含む）に対して.ローテーターカフの様々な機能訓練法が行われています。 肩甲骨形成術は.肩こりの症状が消失し.機能制限が9ヶ月以上続いてから行う必要があります。
肩甲骨形成術を受けたアスリートの競技復帰成功率が低いことは.このプロ集団に対する保存的治療の重要性を示しています。 肩が肩峰下磨耗を悪化させるような姿勢になることが多い労働者にも.同じ治療方針が適用されます。
コルチコステロイドの肩峰下注射は.症状の緩和のために使用されています。 Berryらは.鍼治療.理学療法.ステロイド注射.抗炎症剤を比較し.これらの治療法の間に差はないことを明らかにした。
腱板や上腕二頭筋腱の周辺にステロイド注射をすると.腱の萎縮や損傷した腱の自己修復能力が損なわれることがあります。
Wotsonは.腱板大断裂の患者89人の手術所見を検討し.ステロイドを注射しなかったすべての患者が非常に強い残存腱を持っていることを発見した。 1回から4回の注射を受けた62人のうち.13人は縫合が困難な弱い腱が残存していました。 4回以上注射を受けた20人のうち.17人は腱の組織が非常に弱く.手術の結果も悪かった。
そのため.「腱鞘炎」や「滑液包炎」と診断され.ステロイド注射を繰り返した結果.腱板腱の変性が避けられず.治療効果が得られないことが多いのだそうです。
肩峰下装着の患者さんは.多くの場合.手術をせずに治療することで.正常な動き.強さ.協調性.快適さを得ることができます。
Sarah Jackinsは.テニス肘やアキレス腱炎と同様に.(1)反復受傷の回避.(2)正常な柔軟性の回復.(3)正常な筋力の回復.(4)有酸素運動.(5)仕事とスポーツ活動の改善などの包括的な治療プログラムを考案しています。 (5)働き方.運動の仕方を改善する。 良い運動習慣とは.シンプルで簡単なもので.患者さんが自主的に行えるものでなければなりません。 (ii) 滑らかな肩峰下管理
肩峰下表面の荒れや凹凸は.肩峰弓側よりもむしろ上腕骨側にほぼ限定される。 そのため.この手術の目的は.吻側-肩甲骨弓と三角筋の完全性を維持しながら.上腕骨近位部の表面を滑らかに再形成することです。
Rockwoodらの経験では.滑らかな肩峰下表面の再建に良い結果が得られるのは.(1)40歳以上で関節可動域が良好.(2)後嚢の緊張がない.(3)肩峰下のねじれが持続する.（図12-21）(4) 腱サインがなく.肩関節に他の病的変化が認められない.(5) 症状と関連がない.による。 職業上の負傷は無関係である。 手術成績が悪い要因としては.(1)患者年齢が40歳未満.(2)関節の硬さ.(3)肩峰下捻転がない.(4)腱サインや他の肩の病気が陽性.(5)患者の職業的特徴に関連した症状.(6)上腕骨不安定性の併存.(7)神経障害性の腱板の弱さ.が考えられる。
(iii) 肩甲骨形成術が失敗した場合の対処法
この場合.患者は肩甲骨形成術の結果に満足せず.さらなる外科的治療が必要となる。 これはすべてのタイプの被膜形成術で発生し.その発生率は3％から11％です。 患者さんには.脱力感.痛み.関節の動きの制限などが残ります。 高いレベルの動作に戻ることは難しく.以前の作業を行うことは困難です。
満足な結果が得られない理由として.(1)腱板の病的変化に由来しない症状.(2)肩峰下平滑化の失敗.(3)三角筋表面置換の失敗.(4)肩峰の過剰切除.(5)緻密な瘢痕形成などの術後合併症.(6)術後リハビリテーションの不十分.(7)上腕骨の不安定性.などが挙げられます。 その結果.手術前よりも症状が悪化するケースも少なくありません。
外科的アプローチ
被膜形成術を受けたものの術後成績が芳しくなかった患者については.関節の硬直.脱力.不安定性.関節面の荒れなどの有無を詳細に評価する必要があります。
ジャッキンズの非外科的治療は.すでに「理学療法」を経験している患者さんであっても.望ましいとされています。 手術はすでに一度失敗しているので.保存的に長い期間観察する価値があります。
腱徴候が陽性である患者は.腱板画像診断を検討すべきである。 職業リハビリテーションが基本ですが.1つの治療方針がうまくいかなければ.次の治療方針もうまくいかない可能性があります。
再手術の適応は.関節可動域が良好で.術後の瘢痕化による肩峰下の荒れや肩こりが残っている場合である（図12-3）。 初回の肩甲骨形成術とは対照的に.難治性の関節硬直に対しては再手術の適応となります。この症状は.ほとんどが腱板と肩峰の間に形成された密な瘢痕から生じ.非手術での治療が困難であるためです。 再手術は.基本的に前述の肩峰下滑沢術と同じです。
(iv) 腱板部分損傷への対応
この場合.腱板部分損傷は.損傷した腱板筋の等張インピーダンス検査で脱力感や痛みを感じることが特徴です。 これは通常.関節包後部の緊張を伴う。 画像診断では.腱の完全な断裂ではなく.腱の菲薄化や部分的な欠損が確認されます。
本疾患の関節鏡視下手術は.（1）手術の適応.（2）どの部分の損傷で症状が出るのか.（3）なぜ15～50％の患者さんに手術が効かないのか.（4）どの部分の手術（肩甲骨形成術や断裂した腱の除去）が症状緩和に有効なのか.など.依然として難しい定義がなされているのが現状です。 このような治療法の有効性は.腱板の停止位置を変えることで荷重を均等に分散させ.局所の腱に過度の緊張を与えないためではないかという見方がある。
1.非外科的治療
手術以外の治療は.基本的に前述の肩峰下装着の治療と同様です。 この治療法は.内旋.内転.上転.時には外転を含む.癒着を解放するためにあらゆる方向への伸展に重点を置いています。 テニス肘のリハビリと同様に.受動的で痛みのない関節可動域が正常化した後に.穏やかなプライオメトリックエクササイズが行われます。 リハビリの際に重視するのは.やさしさと心地よさです。 この治療の目的は.傷の修復によってできたゼラチン状の瘢痕を正常な腱と同じように柔らかくすることです。そうしないと.瘢痕組織によって腱にストレスが集中し.傷が再発・拡大することになるからです。
2.手術方法
手術の前に.原因が固さなのか.筋肉の拘縮による動きにくさなのかを判断することが重要です。 判断を誤ると.一方では無傷の線維を切断することで筋力が低下する可能性がありますが.関節鏡手術では日常的に行われており.外科医によっては好んで行われていることです。 一方.欠損を切除して修復すると.こわばりの症状を悪化させることがあります。 さらに.この損傷した腱板の張力の治療は.損傷・修復部位に優位な負荷がかかることになるため.部分的に損傷した腱板を切除・修復する際には.腱の負荷を腱止め全体に均一にすることが重要であり.そのためには腱全体の張力を均一にして緊張した関節包を解放することが必要です。
(v) 全回転腱板損傷の管理
腱板断裂の特徴的な徴候は.腱板筋の等張性インピーダンス検査が陽性であることです。 年齢が65歳以上で.夜間の痛み.上腕の脱力感があれば.腱板断裂の可能性が高くなります。 腱板断裂の診断には.棘上筋力の低下.外旋筋力の低下.インピンジメント徴候の3つの具体的な検査があります。 3つの検査すべて.または2つの検査で陽性で.60歳以上の患者さんの場合.腱板断裂の可能性は98%です。 全断裂に対する触診の感度は95,7％.特異度は96,8％であった。 MRIの感度と特異度はそれぞれ90,9％と89,5％であった。
超音波検査.関節造影検査.MRI.関節鏡検査.切開手術により.1つ以上の腱の欠損を確認することができます。 診断は難しくないが.適切な治療法の選択に影響を及ぼす様々な要因がある。 腱板欠損の中には.マクラフリン氏が言うように修復できないものもあり.「腐ったモップを繕う」ようなものである。 その他の腱板断裂では臨床症状がない場合もあり.腱板欠損があっても必ずしも治療が必要ではないことが示唆されます。
1.非外科的治療
手術以外の治療法としては.通常.理学療法.非ステロイド性抗炎症薬.安静.傷害を悪化させる活動の回避.ホルモン注射などが行われます。
修復された腱板損傷の生理的特性は.効果的に回復させることはできません。 棘上筋腱断裂の修復を12週間遅らせても.ウサギモデルにおける筋萎縮は回復しない。 修復された腱の断裂は.修復されていない腱の断裂よりも脂肪の沈着が多かった。
非外科的治療の臨床効果は33％から90％の範囲であった。 非外科的治療の主要な方法としての局所ホルモン注射の使用は.ヒアルロン酸ナトリウム注射や局所麻酔との比較で疑問視されているようである。 ホルモン療法は.短期的な痛みの緩和にはある程度有効ですが.関節の機能回復を促進するものではありません。
2.外科的治療
腱板手術の目的は.肩の機能と快適性を改善することです。 手術の適応となるのは
(1) 重大な急性腱板損傷
(2) 重大な臨床症状を伴う慢性腱板損傷で.体系的な保存療法が3ヶ月以上奏効しない場合。
正常な肩関節の急性腱板断裂では.修復可能な腱の量と質が保証されているので.欠損.陥没.萎縮した組織を避けるために.速やかに手術を行う必要があります。
6ヶ月以上経過した慢性的な損傷については.外科的な修復を急ぐ必要はありません。 まずは日常的な肩のほぐしや筋力トレーニングなど.手術以外の治療を試みることができます。 非外科的治療は.慢性的な衰弱のある患者さんや外科的治療が適さない患者さんに適応されます。 診断がついたら.リハビリテーションを第一に考え.適時に効果的な治療を行うことで.高い負荷がかかると腱の断裂を再発させる可能性があることを.患者さんに警告する必要があります。
(f) 腱板断裂と関節症の管理
1.腱板断裂の治療は.上腕骨近位部を「大腿骨化」し.関節肘靭帯ソケットを「寛骨化」することである。 この「ボール＆ソケット関節」に適した再建方法として.上腕骨頭部を人工関節に置き換える方法が最も有効かつ安全な方法です。 手続きの目的は以下の通りです。
1）吻側肩のアーチをスムーズにするため。 上腕骨頭の安定性を損なう可能性のある肩峰形成術や肩峰靭帯の切除を回避するため。
2) 使えない腱板と滑液包の破片を除去する。
3) 上腕骨頭の損傷した関節面を再建し.吻側肩甲骨との新しい関節を形成する。 三角筋を温存するように努力する。
4) 外転した上肢を60°で内転できるように関節包に適度な張力を維持する。 腱板の修復は必要なく.ダブルカップやオーバーサイズの上腕骨頭プロテーゼを使用しないように注意します。
手術直後から関節の受動的な動きを開始し.患者さんが快適な範囲で関節を能動的に動かすことができるようにします。
2.Depuy社の腱板断裂関節症専用人工上腕骨頭（CuffTearArthropathyCTA）は.上腕骨頭の関節面が大結節まで伸びており.関節窩と肩峰下面との新しい関節を形成することが可能です。 この手術では.人工関節を入れることなく肩関節をスムーズに動かすことができ.関節のこわばりを生じさせることもありません。