肩関節は人体の関節の中で最も可動性の高い関節であると同時に.安定性が比較的弱い関節でもあります。 肩関節脱臼は全身の関節脱臼の約50％を占め.その多くは若年成人に起こります。 再発性肩関節前方脱臼とは.最初の外傷後.損傷した関節包や関節唇が修復されないまま.軽微な外力や生活上の特定の動作によって肩関節が繰り返し脱臼することをいいます。
再発性肩関節前方脱臼による肩関節前面の関節包と関節唇の断裂はBankart損傷と呼ばれ.肩関節が前方に脱臼すると.上腕骨頭が関節の関節円蓋縁にぶつかり.上腕骨頭の埋没骨折を引き起こすことがあり.この損傷はHill-Sachs損傷と呼ばれます。 再発性肩関節前方脱臼にHill-Sachs損傷を合併すると.治療が困難になることが多い。
当科では.20011年3月から2012年3月までに.Hill-Sachs損傷を合併した再発性肩関節前方脱臼Bankartの13症例に対して.肩関節鏡視下Bankart修復術とRemplissageを行い.術後経過観察も12ヶ月以上と良好であったので.以下に報告する。
1.Data and Methods
1.1 General data
今回の症例は13例で.男性11例.女性2例.左側4例.右側9例.年齢は最高42歳.最低17歳.平均27.4歳.交通事故受傷が2例.転倒受傷が11例.既往歴は最短で7ヶ月.最長で18年.平均4.3年.13例とも一方向不安定で.多方向不安定はなかった。
1.2 手術
1.2 手術方法
全身麻酔下で健側側臥位とし.約30°後傾させ.患側の肩を30°外転させ.15°前屈させ.3kgの重軸牽引を行った。 後方アプローチ.前上方アプローチ.前方アプローチをそれぞれ確立した。 後方アプローチを観察アプローチとし.Bankart損傷.Hill-Sachs損傷.肩甲骨関節円蓋欠損の有無を観察した。 関節鏡レンズを後方アプローチから前上方アプローチに移し.バンカート損傷と骨欠損の位置と大きさを観察する。 後方アプローチのすぐ外側と上方に小切開を加え.トロッカーで穴を開け.二重縫合アンカー釘をHill-Sachs損傷の上縁に留置する。 トロッカーは棘下筋と三角筋の間に後方から入れるように静かに引き抜き.三角筋と棘下筋の隙間がその後の操作に十分な大きさになるまで三角筋下滑液包を取り除き.縫合糸アンカー釘の尾側ラインを縫合糸フックで異なる関節包の出口に誘導するが.結び目は作らない。 前上方アプローチは観察アプローチであり.前方アプローチと後方アプローチは作業アプローチである。 剥離した関節唇を剥離し.肩甲骨を軟骨下骨までサンドペーパーで削り.2～4本のダブルワイヤー縫合アンカーまたはウイングアンカーを穿刺し.剥離した関節唇と関節包複合構造を修復するために挿入する。 その後.Hill-Sachs損傷部に留置したアンカー縫合糸を棘下筋と三角筋の腔で結び.後方関節包と棘下筋を押し出し.Hill-Sachs骨欠損部を充填する。 各関節鏡ポータルは順次閉鎖された（図1～8）。
図1 再発性肩関節前方脱臼 図2 置換術後MRI
図3 Bankart損傷 図4 Hill-Sachs損傷
図5 Bankart修復術 図6 Remplissage
図7～8 術後X線写真
1.3 術後管理
術後は約4～6週間.吊りバンドで上肢を固定した。 ～手術後.上肢を吊りバンドで約4～6週間固定し.その後肩関節機能運動を徐々に行い.術後10～12週間で基本的に通常の関節活動を再開し.術後半年で一般的な運動が可能となった。
2.結果
このグループの13名の患者を12ヶ月以上経過観察し.術前術後の肩関節機能を肩関節のASESスコアとRoweスコアで評価したところ.術前術後のASESスコアは69.8と93.7.Roweスコアは31.3と84.2で統計学的に有意であった。 13人の患者のASESスコアは69.8点と84.2点で統計学的に有意であり.Roweスコアは31.3点と84.2点で統計学的に有意であった。13人の患者には術後の経過観察で脱臼の再発はみられなかったが.より遠い結果を得るためにはさらなる臨床経過観察が必要である。
3.考察
肩関節の解剖学的特徴から.肩関節は不安定な関節である。 肩関節の骨頭は大きく.関節窩は小さく.関節窩の深さはわずか2.5mmしかありません。 関節窩を大きくして関節窩を深くすることはできますが.それでも十分な安定性を得ることはできず.関節を維持するためには関節包.靭帯.関節周囲の筋肉が必要です。 肩関節の安定化機構は.動的要因と静的要因の組み合わせによって維持されています。 静的な要因としては.肩甲上腕関節の骨構造と形状（肩の回転中心が皮頭の湾曲中心と重なるようにする）.関節内圧のマイナス（-4mmHg）.関節包-関節唇複合体.吻合-上腕靭帯.肩甲上腕靭帯などの構造が挙げられます。 肩関節周囲の筋肉と軟部組織の相互作用は.肩関節の安定性の主な原因です。
肩関節の安定化構造のいずれかの部分の損傷は.肩関節複合体の不安定性につながる可能性があります。
肩関節のユニークな解剖学的および生体力学的特性により.肩関節は体の中で最も不安定で頻繁に脱臼する関節の1つであり.すべての関節脱臼の約50％を占めています。 過去には.初回脱臼後3〜4週間固定しなかったことが.脱臼再発の主な原因であると考えられていたが.McLaughlinとCavallaroの研究では.年齢が非常に重要な要因であることが示された。彼らは急性脱臼を起こした患者lOを調査し.脱臼の90％が20歳未満の患者で再発し.20〜40歳の患者では60％が再発し.40歳以上の患者ではわずか10％の脱臼しか起こらなかった。 40歳以上の患者で脱臼が再発したのはわずか10％であった。 <また.McLaughlinとCavallaro.McLaugblinとMacLellanは.脱臼の再発率は初回脱臼時の傷害の部位と性質に大きく左右されると結論付けている。 Rowe の研究によると.初回脱臼の原因となった外傷が大きいほど.再発脱臼の発生率は低い。
再発性肩前方脱臼に関連する最も一般的な病態は.バンカート損傷.ヒル・サックス損傷.上腕二頭筋腱の炎症または損傷.SLAP損傷.腱板損傷です。 バンカート（Bankart）損傷に.より大きなヒル・サックス（Hill-Sachs）損傷が重なると.その治療はより困難になることが多いです。
再発性肩関節前方脱臼Bankartが大きなHill-Sachs損傷と合併している場合.切開Bankart手術は関節鏡手術よりも術後再発率が低く.信頼性が高いため.再発性肩関節前方脱臼の「ゴールドスタンダード」です。 しかし.関節鏡視下手術の技術や器具の継続的な改良により.関節鏡視下Bankart修復術の成功率は徐々に上昇しています。
2008年.Wolfは初めて関節鏡下で棘下筋腱と後方関節包をHill-Sachs損傷部に充填する方法.すなわち関節鏡下Remplissageを採用しました。これは関節内損傷を関節外損傷に効果的に変換することができ.上腕骨頭の前方変位が前方関節縁に係合するのを防ぐことができます。 この術式は急速に普及・応用され.その臨床効果は切開手術に十分匹敵し.外傷が少なく機能回復が良好であることから.普及に大きな価値がある。
当グループでは.Hill-Sachs損傷を合併した再発性肩関節前方脱臼に対して.13名の患者さんに関節鏡視下Bankart修復術とRemplissageを行い.良好な効果が得られていますが.術後の経過観察期間が短く.長期的な肩関節の機能制限や筋力の発揮.Hill-Sachs損傷部の腱固定の治癒などをMRIなどで観察する必要があります。 損傷部の治癒など