痛みを伴う骨粗鬆症性椎体圧迫骨折は.高齢者によく見られる疾患で.運動能力や生活の質に深刻な影響を及ぼします。 従来の治療法である長期のベッドレスト.装具.薬物療法では.持続的な腰痛を緩和することは困難な場合が多いのです。 活動量の減少はさらに骨量の減少を招き.再骨折を引き起こします。 また.長期間のベッドレストにより.高齢者では生命を脅かす循環器系や呼吸器系の合併症を引き起こす可能性があります。 骨粗鬆症性椎体圧迫骨折や椎体腫瘍の治療法として.低侵襲な脊椎形成術が注目されています。 良好な鎮痛効果が得られ.椎体の有効高さを回復し.後弯を矯正し.背骨を安定させます。 臨床的にも良好な結果が得られています。 山東省銭富山病院整形外科 呂青林
手術方法
1.2 手術方法：腹部を吊り上げた状態で伏臥位とした。 Cアーム透視は.直交視野で患部椎体の上下の終板が「1本の線の影」に.両側の弓状根の影が棘突起から等距離になるように配置された。 穿刺ポイントは.アーチの上外側の4分の1の位置で.左が10時.右が2時の位置に直交する穿刺ポイントが記されています。 皮膚は日常的に消毒し.滅菌タオルを置き.骨膜下への局所浸潤麻酔に1％リドカインを使用する。 長さ約5mmの縦切開を行い.穿刺カテーテル針を採取し.透視下で椎体への経皮的根元穿刺を行う。 穿刺時にはCアームを調整して正面と横位置を観察し.横位置で針先が椎体後縁を約2～3mm超えたところで停止し.芯を外して作業チャンネルを確立させる。 椎体前壁から2～3mm程度の作業用チャンネルからボーンコーンを穿刺し.ボーンコーンを引き抜いてガイド針で椎体を探り.椎体前壁が貫通していないことを確認します。 (1) SKY-PKP：骨拡大装置SKYを埋め込み.側面透視下で骨拡大装置を後方から前方.下方へ傾斜させる。 骨拡大器具は.連続したX線監視下でゆっくりと拡大され.椎体の高さが十分に回復するか.拡大器具が最大量に達すると.拡大は停止され.拡大器具は引き抜かれます。 骨セメントが練り歯磨き状になっていると.低圧で椎体に押し込まれるようになじんでいきます。 骨セメントが十分に充填されたとき.または漏れがあるときに注入を停止し.骨セメントの量を記録する。 骨セメントが固まりかけたら.骨セメント注入用カテーテルを回転させ.固まる骨セメントから分離させ.注入器と作業用カテーテルを引き抜きます。 皮膚穿刺部位は無菌の賦形剤で覆われている。 10分ほど観察してバイタルサインの安定を確認し.病棟に戻る。 (2) Inflatablebone Tamp-PKP：手術方法は従来と同様で.バルーンをワーキングチャンネルから入れ.側方から見て病変椎体の前3/4を理想位置とし.バルーン圧迫を行い.徐々に圧力を上げていきます。 バルーンを取り外し.骨セメントを準備し.骨セメントが歯磨き粉のような状態の時に椎体に注入し.骨セメント注入の過程をCアームX線装置でずっと監視する必要があります。 骨セメントの注入量は1椎体あたり平均4mlで.術後4時間は横になり.8時間後には床を歩くことができるようになった。
結果
前方および側方の脊椎X線写真を定期的に撮影し.前方および中方の椎体の高さの変化を測定し.VAS尺度を用いて腰痛の変化を判定した。 すべてのデータはt-testにかけられ.P < 0.01は有意差とみなされた。
2.1 術後の機能変化
VASスコアは術前の8.5±1.9から術後1.3±0.8に減少し.術前と比較して有意に改善した（P<0.01）。 T10-12の手術で痛みは消えた。
2.2 椎体高の変化
術前の椎体前縁の高さ減少の平均値は（18.6±2.1）.術後の椎体前縁の高さ減少の平均値は（4.6±16.0）で.術前と術後で有意差があった（P < 0.01）. 術前（9.8±1.2）と術後（3.3±1.1）の平均椎体中央高さの減少は有意であり（P < 0.01）.Cobb角は術前の平均24.3°±6.21°から術後8.1°±4.6°に修正された。
ディスカッション
骨粗鬆症による椎体圧迫骨折は.脊椎の機能に影響を与えるだけでなく.呼吸器系.消化器系.泌尿器系.循環器系の機能障害につながる。 難治性の腰痛や長期の臥床は患者のケアや生活に深刻な影響を及ぼし.角[ 1 ]らは.OVCF患者の5年間の罹患率と死亡率は23-34であり.一般集団より有意に高いと報告しています。 OVCFの治療の鍵は.早期の鎮痛.早期の可動性.背骨の安定化です。 経皮的椎体形成術は.近年登場した骨粗鬆症性椎体圧迫骨折に対する低侵襲治療の有効な方法であり[ 2.3 ].このグループの結果は.経皮的椎体形成術は椎体の高さを回復し後弯変形を矯正する能力があり.疼痛緩和率は100Gと報告されています。 Lieberman et al [ 2 ] は.すべての患者において経皮的椎体形成術後の疼痛強度を大幅に低減することを報告し.当グループはこれを確認するものです このことは.このグループの結果からも確認することができました。 痛みの軽減のメカニズムは.ポリメチルメタクリレートの化学的・熱的効果により.痛みの信号を伝える神経終末の破壊をもたらし.微小骨折を機械的に安定化させると考えられています。 生体力学的な観点からは.経皮的椎弓形成術は病気の椎骨を固定するだけで.可動域を維持し.より生体力学的で.同じ脊椎の安定化を達成することができます。
経皮的椎体形成術の適応症：痛みを伴う骨粗鬆症性椎体圧迫骨折.椎体血管腫.椎体転移を有する高齢者で.OVCFを発症しているか発症の可能性がある患者さん。 腰痛が身体検査画像と一致すること.脊髄神経損傷の症状がないこと.画像上.椎体後壁に異常がないこと.椎体圧迫が80G以下であること.多椎体骨折や古い椎体骨折ではMRIを行うこと.痛みのある椎体はT1強調画像で出血や水腫があるため低信号となるがT2強調画像で高信号となり.椎体はT1.T2強調画像とも高信号となり椎体 骨折が治癒し.椎体が安定した状態にあること[4]。 また.セメントの滲出による神経障害や.肺塞栓症.脳塞栓症などの重篤な合併症があります。 121名の患者のうち1名は.椎体の前縁に少量のセメントが滲出したが.大きな神経損傷はなかった。 適応症.穿刺箇所の選択と穿刺方向.穿刺ルート.セメント注入のタイミングをしっかり管理することが.合併症予防の主な対策になると考えています。
椎弓形成術には.ペディクルアプローチ.パラセンタールアプローチ.ラテラルアプローチの3つのアプローチがあります。 経腹腔的アプローチは侵襲性が低く.針路に沿ってセメントが流出しにくいので.主に使用されています。 しかし.T5-T8アーチが小さいため.外側からのアプローチではどうしても穿刺針が椎体の外側に限定されてしまい.椎弓のかかとの内壁を貫通しやすく.骨セメントを中心部にうまく分布させることができないのである。 手術中.直交および側方のCアーム透視監視下で.穿刺針のキャンバーとサジタル角度を椎弓の上端から下端まで調整し.穿刺針の正確性と安全性を確保する必要がある。 Kimら[5]は.針先を適切な位置に操作すれば.片側灌流でも十分な椎体内分布が得られ.臨床応用では.両者の痛みの軽減に統計的な差はないと結論づけた。 両者に統計的な差はなかった。 我々はこの考えに賛同し.このグループの全例に片側アーチアプローチを用いて治療を行った。 我々の経験では.椎体の圧迫の程度に応じて針入口の高さを調整し.針先が椎体の正中線に来るようにcamber角を大きくし.インストルメンテーションを拡大し骨セメントを浸透・固定することにより.短工期・低リスクの利点で満足のいく安定化と疼痛緩和が得られる.片側アーチ形成術を施行可能であると考えている。 SKY骨拡大システムは55例.経皮的バルーン拡大椎体形成術は66例に使用された。 このグループの治療の原則は.4週間以上の圧迫骨折にはSKY機械的椎体形成術を.新鮮骨折にはバルーン形成術を用いることでした。SKY骨拡大装置の前端は.拡大前に椎体前下3分の1の中心に到達していなければならず.これにより骨拡大装置が椎体の海綿骨内で椎体の前中柱を最大限に拡大し.後屈変形を抑え.上部内板への再被害を最低限に抑えられるようにしました。 SKYボンスプレッダーシステムによる皮質骨折の可能性を最小限にするために.SKYボンスプレッダーシステムの拡張可能な部分を完全に椎体に押し込むことが重要であることを強調しておきます。 椎体形成術の際に各椎体に注入するセメントの量は.椎体の大きさや圧縮された椎体の高さの回復具合によって異なりますが.最近の臨床・実験データでは.少ない量のセメントで脊椎を安定させ痛みを緩和することができるとされています。セメントの量を増やすと椎体の圧縮強度が高まりますが.セメントの漏れの可能性も高くなります。 Belkoffら[6]は.脊髄の強度を再建するには2ml.胸椎の硬さを再建するには4ml.腰椎では5mlのセメントで十分であり.注入するセメントの量と痛みの軽減の度合いに正の相関関係はないことを明らかにした。 骨セメントの注入量や充填率は痛みの軽減に正比例するのではなく.注入した材料が椎体内でどのように分布しているかが重要であり.椎体への充填量や完全充填は過度に追求すべきではなく.骨セメントの量をやみくもに増やすべきではないと考える学者がほとんどである[7]。 安定した骨折治癒を達成し.痛みを治療するために術中に注入すべき骨セメントの正確な量は不明である。 この手術では.セメントを注入するタイミングが重要なポイントになります。 早期の注入ではセメントが十分に重合されず.フリーモノマーが静脈還流とともに拡散し.単球.顆粒球.血管内皮細胞に障害を与え血栓症を促進する可能性があり.遅期の注入ではセメントの移動性が悪く.椎体内でのセメント注入や拡散に影響を与える可能性があるため.レーザー照射中にゆっくりと注入を開始することを選択しました。
結論として.PKPは侵襲性が低く.安全で簡単に行え.圧迫された椎体の高さを効果的に回復し.痛みを迅速かつ効果的に取り除き.椎体の強度を高め.脊椎の安定性を改善し.患者の早期移動を可能とし.臨床的に推進するに値するものである。