はじめに
急性膵炎は.急性腹症のひとつで.ほとんどが若年者にみられ.女性が男性より多い（約2：1）のが特徴です。 急性虫垂炎.腸閉塞.急性胆嚢炎・胆石症に次いで多い。 主な原因は.膵管の閉塞による膵臓の消化酵素の自己消化.膵管内の急激な圧力上昇.膵臓の血流循環障害によって起こる膵管の急性炎症です。
急性膵炎は.膵臓とその周辺組織を膵酵素が消化することによって起こる急性の炎症で.主に膵臓の炎症性浮腫.出血.壊死が現れ.急性出血性壊死性膵炎は約2.4～12％を占め.30～50％の高い死亡率となっています。 この病気の誤診率は60-90％と高い。
病因
(1)胆道系疾患 胆嚢炎.胆石症など
(2)アルコール依存症.過食症。
(3)十二指腸乳頭の病変。 十二指腸潰瘍または炎症。
(4) その他の要因：おたふくかぜ.ウイルス性肝炎.腹部手術.腹部外傷.ある種の薬剤も膵炎の発作を引き起こす可能性があります。
病変
病変の現れ方の違いにより.急性水腫性（または間質性）膵炎と急性出血性壊死性膵炎の2種類に分けられる。
急性水腫性（間質性）膵炎が多く.急性膵炎の約3/4以上を占めています。 病変は.ほとんどが膵臓の尾部に限局しています。 膵臓は肥大して硬くなり.間質性のうっ血や水腫.好中球や単核球の浸潤が見られます。 出血を伴わない限定的な脂肪壊死が起こることもあります。 このタイプは予後が良く.治療後短期間で病変がおさまり治癒することが多い。
2.急性出血性壊死性膵炎はあまりみられません。 このタイプは急性に発症し.浮腫型よりも病状や予後が重くなります。 病変は広範な膵臓の壊死と出血を特徴とし.軽度の炎症反応を伴います。肉眼では.膵臓は肥大し.軟らかく.出血し.暗赤色で.ぼやけた葉状構造をしています。 膵臓.大網.腸間膜に黄白色の濁った斑点や小さな斑点状の脂肪壊死が散見される。 膵液が溢れ出し.そこに含まれるリパーゼ酵素が中性脂肪をグリセロールと脂肪酸に分解し.組織液中のカルシウムイオンと結合して不溶性のカルシウム石鹸を形成することにより.壊死巣が形成されるのです。
顕微鏡で見ると.膵臓の組織には細胞構造が不鮮明な凝固壊死が広い範囲で見られ.膵臓出血の原因である間質性小血管の壁が壊死していることがわかります。 壊死した膵臓組織の周囲に好中球と単核球の浸潤が見られる。 急性期を過ぎると.炎症性の滲出液や壊死物質が徐々に吸収され.局所の線維化が起こり.治癒するか慢性膵炎に変化します。
分類
急性膵炎は.一般型と出血性壊死型に分けられる。 出血性壊死型は頻度は少ないが.重症で死亡率も高い。
臨床病理学的リンク
1.ショック状態の患者さんには.ショック症状を呈することが多い。 ショックの原因は.膵液の流出や腹膜への刺激による激しい痛み.膵臓組織や腹腔内の出血.タンパク質の分解による組織の壊死や生体毒性など様々です。 深刻なショックは.救助が間に合わないと命にかかわることもあります。
2.急性膵臓壊死と膵液溢流による腹膜炎で.急性腹膜炎を起こすことが多い。
膵臓が壊死すると.膵液の溢流により.その中に含まれるアミラーゼやリパーゼが大量に血液に吸収され.尿から排泄されることがあります。 臨床検査では.一般的に患者さんの血清や尿中のアミラーゼやリパーゼの値が高くなり.診断に役立つことがあります。
4.血清イオンの変化患者の血中カルシウム.カリウム.ナトリウムイオン濃度が減少した。 血中カルシウムが減少する原因として.最近の研究では.急性膵炎時に膵α細胞が刺激されてグルカゴンを分泌し.後者が甲状腺からカルシトニンを分泌して骨からのカルシウムの遊離を抑制し.膵炎時の脂肪壊死で消費されたカルシウムが補充されずに血中カルシウムが減少すると考えられているようです。 カリウムとナトリウムの低下は.持続的な嘔吐が原因である可能性があります。
レスキュー対策
(1) 発症直後は.絶食.断水により病状が悪化することがある。 腹痛が消え.体温が正常化したら.肉類やタンパク質を含む食事を控え.少量の流動食から徐々に食事を再開します。 食べることで病気が再発する場合は.食事と水の断食を継続する必要があるということです。
(2) 鎮痛効果.膵臓の消化酵素分泌抑制効果。 アトロピン0.5mg筋肉内注射.鎮痛剤新30mg筋肉内注射.鎮痛剤.フェノバルビタールを適用することができる。 重症の場合は.ダルコラックス100mgを筋肉内注射する。0.25％プロカインサリン500mlを静脈内投与する。
(3) 腹部膨満が明らかな場合は.下部胃管を挿入して胃腸の減圧を行う。
(4) 四肢が濡れて冷たい.脈が弱い.血圧が低下しているなどのショック症状を示した場合は.保温に努め.下肢を高くして.できるだけ早く病院に搬送し.蘇生処置を行う。
(5) 出血性壊死性膵炎は.壊死した膵臓組織を外科的に切除するか.腹腔洗浄を行い.組織へのダメージを軽減することで治療します。
(6) 膵臓と腸をきれいにする漢方薬は.一般的なタイプの膵炎に有効である。 選択することができます。 慢性膵炎に変えないために。
処理方法
臨床症状や類型に応じて.適切な治療法を選択する。
1.急性膵炎の初期段階.軽い膵炎.まだ感染していない人は非外科的治療が必要です。
(1) 絶食と経鼻胃管減圧：嘔吐や誤嚥を防ぐため.継続的に胃腸の減圧を行う。 完全消化管運動促進薬の投与により.腹部膨満感が軽減される場合があります。
(2) 水分補給とショック予防：すべての患者に輸液.電解質.カロリーの点滴を行い.循環安定性と水電解質バランスを維持すること。 低血圧を防ぎ.微小循環を改善し.膵臓の血液灌流を確保することは.急性膵炎の治療に有効である。
(3) 鎮痙・鎮痛薬：診断が明確な場合。 病気の初期には.鎮痛剤（ペチジン）を対症療法的に投与することができます。 ただし.鎮痙薬（スコポラミン.アトロピン）を同時に投与することが望ましい。 モルヒネはOddi括約筋の痙攣を引き起こす可能性があるため.禁忌とされている。
(4) 膵外分泌抑制及び膵酵素阻害剤：胃管減圧.H2 受容体拮抗剤{シメチジン等}.プロトンポンプ阻害剤（オメプラゾール等）.抗コリン剤（スコプラミン.ア トロピン等）.増殖抑制剤等。 ペプチダーゼやガバペンチンなどのトリプシン阻害剤は.トリプシンに対して -一定の阻害作用を有する。
(5)栄養補給：早めのファスティングを行う。 主に非経口栄養剤（TPN）に依存する。 腹痛.圧迫痛.腸閉塞の症状が軽減されたら.食事を再開することができます。 脂肪乳剤は.高脂血症患者を除き.熱源として適用することができる。
(6) 抗生物質の適用：早期の抗生物質治療を行う。 膵臓または膵臓周囲の壊死を伴う重症膵炎では.広域抗生物質の静脈内投与や選択的経腸投与により腸内フローラ変位による細菌・真菌感染症を予防することができる。
(7) 漢方治療：嘔吐が基本的にコントロールされている場合。 胃ろうから漢方薬を注入し.注入後2時間チューブをクランプする。 加味・減量した複合清膵湯としてよく使われるもの：陰花.連翹.黄連.オウゴン.ホウオウ.陈皮.木香.紅花.生大黄（後下）。 生のルバーブ15gを単独で胃内注入に使用することも可能です。 1日2回
(8) 腹部滲出液の処置：急性膵炎の腹部滲出液には.低血圧.呼吸不全.肝不全.血管透過性変化などを引き起こす様々な有害物質が含まれています。 重症の膵炎では.一般に腹部の滲出液は自力で吸収できると考えられています。 腹部膨満が明らかで.腹部滲出液が多い場合は.腹腔洗浄を行う必要があります。
2.膵臓膿瘍.膵仮性嚢胞.膵臓壊死は感染症を併発し.生命に関わる重大な急性膵炎の合併症であるため.外科的治療が必要です。 急性膵炎の外科的治療の適応は以下の通りです。
(i) 診断が不確定であること。
(ii) 二次性膵臓感染症。
(iii) 複合胆道疾患。
(iv) 適切な支持療法にもかかわらず.臨床症状の悪化が継続する場合。
(1) 二次性膵臓感染症に対する外科的治療：大きく分けて2つの手術方法があります。
壊死した組織を取り除くための剥離と.術後継続的に灌流するための複数の多孔性ドレーンの設置。 その後.切開した部分を閉じます。
(ii) 壊死組織を除去するための剥離と傷口の部分的な開放ドレナージ。 経腹的アプローチは.特に上腹部横切開で可視化しやすく.術中も操作しやすい。 組織片で満たされた厚い膿や感染した壊死組織は手術中に除去し.通常の膵臓摘出術は行わないようにします。 膵臓周囲を解放して洗浄し.術後灌流用に複数のドレーンを留置して十分に排液します。
創部の部分開放ドレナージは.十分なドレナージに加え.術後数回.壊死した膵臓の継続した組織を除去することも容易である。 胃瘻.空腸瘻（経腸栄養補給用）.胆道ドレナージが水中で同時に行えます。 時に.単発の膿瘍や感染性膵仮性嚢胞は.経皮的な穿刺とドレナージで治療できる。
(2) 胆道性膵炎の管理：重症の胆道性膵炎の場合。 頸部腹部に結石が埋没し.胆道閉塞や胆道感染を併発している場合は.緊急手術または早期手術（72時間以内）を行い.胆道閉塞の解除.結石の除去.ドレナージの解除を行い.状態に応じて胆嚢摘出術や小腸膵臓領域のドレナージなどを選択します。 可能であれば.効果が高く合併症の少ない光ファイバー式十二指腸鏡によるオディ括約筋の結石除去が可能です。
胆道閉塞や感染症がない場合は.手術以外の支持療法を行い.寛解したら退院前に選択的胆道手術を行い.退院後の再発を防ぐことが望ましい。 入院中に自分で結石を排出し.それ以上の手術が必要ない患者さんもいます。 あるいは.急性膵炎が治った2-4週間後に胆道手術のために再入院することもある。