1.胆石症とは？肝胆膵石とは？ 胆石症とは.胆道系（胆嚢.胆管など）のあらゆる部位に結石が発生する病気です。東洋の国々では.動物性脂肪の摂取が少なく.植物性脂肪の吸収が少ないため.一般に欧米人に比べて血中のコレステロール濃度が低く.コレステロール結石は少なく.胆汁色素結石が多く.中国の胆石症の多くは感染が関係していると言われています。胆道系の一般的な疾患として.近年.胆石症の発生率は徐々に増加しています。調査統計によると.その発生率は急性虫垂炎に次いで2番目となっています。 胆石症は.結石の位置によって.胆嚢結石.肝外胆管結石.肝内胆管結石に分けられる。肝内胆管結石症は肝胆膵疾患とも呼ばれ.中国に多く.全胆石の20～30％を占め.特に中国南部.中国西南部.長江流域.東南海岸の広大な地域で多く見られます。病変が複雑で.再発率が高く.しばしば重篤な合併症を引き起こすため.本疾患は中国における良性胆道疾患の重要な死因の一つとなっています。 2.肝胆膵結石の原因は何か？また.どのような副作用があるのでしょうか？ 肝胆道結石症の病因は完全には解明されていません。肝内結石の形成には.胆道の慢性炎症.細菌感染.胆汁うっ滞.栄養失調などが関係しているといわれています。胆管内の慢性炎症は結石形成の重要な因子であり.胆汁うっ滞は結石形成の必要条件である。胆汁の流れが滞り.胆道に慢性炎症があると.肝内胆管結石が形成されやすいと言われています。 肝胆道結石症の経過は長く複雑で.多くの重篤な合併症が起こりうるため.その臨床症状は複雑かつ多様で.基本的には3つのタイプに分けられる。 (1)静かなタイプ。明らかな症状がない.あるいは症状が軽く.上腹部の漠然とした痛みや違和感があるのみで.健康診断で発見されることが多いタイプです。 (2) 閉塞型：間欠的な黄疸.肝臓部や胸腹部の持続的な痛みや不快感.消化機能の低下などの胆道閉塞症状が現れます。両側性肝胆道結石で肝胆道狭窄がある場合は.持続的な黄疸を呈することがあります。 (3) 胆管炎型：再発性の心窩部発作性疝痛や持続する膨満感.悪寒.発熱.黄疸.右上腹部圧迫痛.肝臓部の打診痛.圧痛を伴う肝腫大などの症状が現れる。重症例では敗血症を伴うこともあり.末梢血白血球.好中球は著しく上昇し.血清トランスアミナーゼは急激に上昇し.血清ビリルビン.アルカリフォスファターゼ.グルタミルトランスペプチダーゼは上昇する。左または右肝管結石閉塞を合併した急性肝胆管炎の場合.黄疸はないか軽度.血清ビリルビンは正常か軽度上昇.間歇期は無症状か閉塞性であることがあります。 肝胆管結石では以下のような重篤な合併症が起こることがあります。 重症急性胆管炎：すなわち急性閉塞性化膿性胆管炎や胆道敗血症です。胆道由来肝膿瘍：肝内胆管結石に続発する急性化膿性胆管炎の晩期症状で.病変肝管のドレナージ領域内に膿瘍が発生するものです。胆汁性出血：化膿性胆道炎に伴う結石閉塞により.患部胆管粘膜の多発性潰瘍が随伴する肝動脈や門脈枝を侵食して胆汁性出血を起こし.胆嚢肝膿瘍も胆管や隣接する肝内血管枝に崩壊して胆汁性出血を起こすことがある。胆道出血の典型的な臨床症状は.突然の胆道疝痛の発症.それに続く吐血や血便.黄疸.黄疸の深化で.周期的に発症し5日から14日の間隔をあける。肝胆膵管がん 肝内胆管結石と肝胆管がんを合併し.移動性胆管炎を基盤に発生します。 病変胆管の上皮と胆管壁の腺の異質な過形成は胆管癌の前癌病変である。患者は肝内胆管結石の再発や複数回の胆道手術の既往があることが多く.近い将来.肝胆管閉塞は急速に悪化し.重症胆管炎や胆道瘻の頻発として現れる可能性があります。胆汁性肝硬変・門脈圧亢進症：胆管結石による胆管の長期閉塞や感染により.肝実質のびまん性障害や線維化が起こり.二次性の胆汁性肝硬変や門脈圧亢進症を引き起こします。閉塞性黄疸の持続や胆管炎の頻発.肝脾腫.食道胃底動脈瘤.肝機能障害.低蛋白血症.貧血などの症状があらわれます。 3.肝胆道結石の診断にはどのような検査が必要ですか？ 肝胆道結石の診断に実用的な価値を持つ画像診断は.主に超音波検査.CT.MR I.ERCP.PTC.術後胆管造影.胆道鏡などである。1回の検査では総合的な診断ができないことが多く.正しい診断のためには複数の画像検査を行い.互いに裏付けをとる必要があることが多い。 肝胆道結石は複雑であるため.術前に総合的かつ正確な診断を行うことは難しく.特に結石による二次病変を判断することは困難である。 肝胆道結石の術前診断は.超音波.CT.MRIを組み合わせて行う必要があるが.超音波を第一選択とする。超音波検査は臨床診断の手がかりにはなるが.外科的処置の完全な根拠にはなりえない。CTは肝内胆管結石の分布.胆管系の拡張.肝実質の病変を示すことができ.肝内胆管結石の重要な診断的価値となる。磁気共鳴検査は肝内胆管系を多方向から映し出すことができ.肝内結石の分布.胆管系の狭窄・拡張の位置と程度.肝実質の病変を正確に把握することができる。 4.肝胆道結石の治療法は？ 明らかな臨床症状を伴う肝胆道結石は治療が必要です。明らかな症状を伴わない静止結石に対する治療の必要性については.統一した見解があるわけではありません。病態の進行や病変の進展に伴い.ほとんどの症例に明らかな症状が現れること.病変のある肝管が悪性化する可能性を考慮し.静止結石の治療には積極的な外科治療や経皮経肝胆道鏡検査を提唱する専門家がほとんどである。 肝胆管結石の治療は主に手術に依存し.病変の除去.結石の除去.狭窄の矯正.排液の遮断解除.再発防止が原則となる。腹腔鏡手術技術の絶え間ない向上と手術器具の段階的な改良により.胆管結石除去術と肝葉部分切除術は腹腔鏡手術で行うことができ.腹壁に開けた0.5～1.0cmの小さな穴から3～5箇所.腹腔内に手術器具を入れて完了することができるようになりました。大きな切開」を避けるため.腹壁へのダメージが少なく.外傷が小さく回復が早いという利点があります。また.正しい手術方法を採用するためには.術中超音波検査.胆道造影検査.胆管鏡検査の適用が非常に重要な役割を果たします。術中超音波検査：肝臓の結石分布を明確に把握し.結石の摘出を誘導することができ.結石の残存率を大幅に減少させることができます。また.肝臓に出入りする重要な血管と病巣の関係を示し.病巣の範囲を決定し.肝切除の指針とすることができます。術中胆管造影。胆道系の変動の有無を把握し.胆管障害の発生を回避し.胆管内残留結石の予防・管理に重要です。術中胆道鏡検査。肝胆管結石の治療において.最も重要な方法の一つである。結石破砕用バスケット.結石破砕用器具.バルーンカテーテルにより.従来の器具の死角を克服し.結石破砕の効率を高め.結石の残存率を減少させることができる。 術中残石の場合.T字管洞道.胆道瘻管.皮下埋没盲管胆管空腸瘻から胆管に入り.術後に肝胆道内の残石を除去することが可能です。再発結石に対しては.皮下盲腸ループから胆管鏡下結石摘出術を行うことができる。経皮的肝穿刺による内視鏡的結石摘出術も再発結石の治療に有効な方法である。