大腸腫瘍
大腸ポリープ（臨床用語で病理学的な意味はない）とは.腸壁から発生し.腸管内腔に突出した組織の塊のことである。 ポリープには先端のないものと先端のあるものがあり.その大きさも様々です。 これらの病変は組織学的に.管状腺腫.管状絨毛腺腫（絨毛腺様ポリープ）.絨毛（乳頭）.腺腫（腺癌の有無に関わらず）.過形成ポリープ.不整形ポリープ.若年性ポリプ.ポリポイド癌.偽ポリプ.脂肪腫.平滑筋腫瘍.その他の希少腫瘍に分類されます。 石燕人民病院肛門外科 閔春明氏
結腸・直腸ポリープ
はじめに
ポリープの発生率は7％から50％で.剖検で見つかった非常に小さなポリープ（多くは過形成ポリープまたは腺腫）を含むと高い数値となります。 ポリープは.通常のバリウム注腸検査で約5％.曲面型光ファイバーS状結腸鏡検査.大腸内視鏡検査.二重造影空気バリウム注腸検査でさらに多くの症例で発見することができる。 ポリープは多発する傾向があり.直腸とS状結腸に最も多く発生し.盲腸に近いほど発生頻度は低くなります。 また.サテライト型腺腫性ポリープは.大腸がん患者の約25%に見られるという。
発がん性のリスク
管状腺腫の発がんリスクについては議論の余地があるが.悪性化する可能性があることを示す証拠はかなりある。 直径1.5cmの管状腺腫の発がんリスクは2％で.サイズが大きくなると絨毛状の外観を呈するようになります。 50%以上が絨毛になると絨毛性腺腫と呼ばれ.悪性化のリスクは管状腺腫と変わりません。80%以上が絨毛になると絨毛性腺腫と呼ばれ.約35%が悪性化します。 悪性腫瘍のリスクは.同じ大きさの管状腺腫よりも絨毛膜瘤の方がはるかに高い。
兆候.症状.診断
ほとんどのポリープは無症状です。 直腸出血が最も多い訴えです。 痛みを伴うけいれん.腹痛.閉塞感などは.大きな病変の兆候である可能性があります。 時には.先端が長いポリープが肛門から脱出することがあります。 大きな絨毛腺腫は大量の水様性下痢を引き起こし.低カリウム血症を引き起こす可能性があります。
直腸ポリープは肛門指診で触知できることもありますが.内視鏡検査で発見されることが多いようです。 ポリープは通常多発性で.癌と共存している可能性もあるため.曲面S状結腸鏡検査で病変が発見された場合でも.全大腸の検査が必要である。 バリウム注腸のX線検査では.ポリープは円形の充填欠損として映る。 二重造影（大腸の膨張）検査は大きな価値がありますが.光ファイバー式の大腸内視鏡検査がより信頼性が高いです。
治療法
全大腸内視鏡検査後.ポリープは結紮器または電気外科用生検鉗子で完全に切除しなければならない。電気メス（切除結紮器または電気メス）は.大腸菌が発生する水素やメタンによる爆発の危険があるので.腸管の準備ができていない患者には決して使用しないこと。 大腸内視鏡による切除がうまくいかない場合は.帝王切開を検討する必要があります。 大きな絨毛膜腺腫は悪性の可能性が高いので.完全に切除する必要があります。
がん性ポリープの治療は.間葉系上皮のポリープ先端への浸潤深さ.内視鏡切除境界までの最短距離.悪性組織の分化の度合いによって異なります。 悪性上皮が粘膜筋層に限局している場合.ポリープ先端に明確な切除線がある場合.病変が高分化している場合は.内視鏡的に切除し.内視鏡的に精査すれば十分であると思われる。 粘膜筋層からの浸潤はリンパ管に侵入する可能性があり.リンパ節転移の可能性が高くなります。 低分化病変やポリープ先端の切除線が不明瞭な病変には.大腸部分切除術を行うべきである。
ポリープ切除後のフォローアップ検査の時期については議論がある。 ほとんどの権威者は.年に2回の全大腸内視鏡検査（全大腸内視鏡検査が不可能な場合はバリウム注腸検査）と新しく見つかったポリープの切除を提唱しています。 1年に1回.2年間新しいポリープが見つからなければ.その後は2～3年ごとに大腸内視鏡検査を行う必要があります。
家族性ポリポーシス
ヘテロ接合性の常染色体優性の結腸疾患で.結腸と直腸を覆う腺腫性ポリープが100個以上できることがあります。
常染色体5番長腕の優性遺伝子の変異（FAP）が原因因子である。 放置しておくと.40歳までにほぼすべての患者さんが悪性腫瘍を発症すると言われています。 しかし.直腸ポリープは回腸直腸吻合を伴う腹部大腸切除術後にしばしば変性するため.多くの権威者はこの手術を先に行うことを提唱している。 残った直腸は.大腸亜全摘術後3〜6mごとに検査する必要があり.新たに出現したポリープは切除するか電気焼灼術を行う必要があります。 新しいポリープの出現が早く.切除しきれないほど多くの側面に出現した場合は.直腸を切除し.永久回腸吻合術を行うことになります。 この病気の患者さんやご家族のために.フォローアップと遺伝カウンセリングを実施する必要があります。
Gardner症候群は.強膜線維腫.頭蓋骨腫または下顎骨腫.脂腺嚢胞を伴う家族性ポリポージスの変種である。 その他.家族性ポリポージスのあまり一般的でない変種として.多発性大腸腺腫などの病変があります。
ポイツ・イェガース症候群は.胃.小腸.大腸に多数の不定形ポリープが発生する常染色体優性遺伝の疾患です。 症状としては.皮膚や粘膜.特に唇や歯茎にメラニン色素が付着します。
その他のポリープ
思春期のポリープは通常非腫瘍性で.血液供給よりも早く成長し.思春期には解離することが多い。 手術が必要なのは.制御不能な出血や腸閉塞の場合のみです。 過形成ポリープも非腫瘍性で.結腸や直腸に多く発生する。 炎症性ポリープや偽ポリープは.慢性潰瘍性大腸炎や大腸のクローン病で発生します。
大腸がん
はじめに
大腸がんは.欧米諸国では年々増加傾向にあり.肺がんに次ぐ発生率となっている。1989年に米国で大腸がんで亡くなった人は75,000人で.そのうち約70％は直腸とS状結腸で.95％は腺がんであった。 大腸がんは.内臓に浸潤する悪性腫瘍の中で最も多い死因となっています。 40歳から増え始め.60歳から75歳で発症のピークを迎える。 結腸がんは女性に.直腸がんは男性に多くみられ.5％の患者さんは複数の腫瘍が同時に発生する可能性があります。
大腸癌の遺伝的素因は明らかではないが.「癌家系」「大腸癌家系」（家族性ポリポーシス.リンチ症候群など）が報告されており.これらの家系では大腸癌は数世代にわたって発生し.多くは40歳前に発生し.右半球の切除に多く見られるとされている。 リンチ症候群の一部の症例では.常染色体2.3および7上の少なくとも4つの遺伝子に変異がある。 その他の感受性因子としては.慢性潰瘍性大腸炎.肉芽腫性大腸炎.家族性ポリポーシス（ガードナー症候群を含む）などがあり.これらの疾患におけるある時点の発がんリスクは.発症年齢と基礎疾患の経過に関連している。
大腸がんの発生率が高い人は.繊維質が少なく.動物性タンパク質.脂肪.精製された炭水化物を多く含む食事を摂っています。 発がん性物質は食事から摂取されることもあるが.摂取した食物や胆汁.小腸分泌物から細菌の働きによってもたらされる可能性が高い。 正確な発がんメカニズムは不明である。
大腸がんは.腸壁からの直接転移.血行性転移.局所リンパ節転移.神経周囲転移.腸管内転移によって広がります。
兆候.症状.診断
結腸・直腸の腺がんは成長が遅く.症状が出るほどの大きさになるまでに比較的長い時間がかかります。 早期診断は日常的な検査に依存する。 症状の発現は.病変の位置.種類.範囲.合併症によって異なります。 右半球は大きく.壁が薄く.内容物が液体であるため.閉塞が遅れて現れる。がんはしばしば粘液腫状に増殖し.腫瘍は腹壁から触知できるほど大きいこともあり.潜血もしばしば起こり.重度の貧血による疲労と衰弱のみが訴えられることもある。 左半球の内腔が小さいこと.糞便が半固形であること.癌が腸管壁の周囲で増殖しやすいことなどから.便秘と排便回数増加や下痢が交互に起こり.腹部痙攣を伴う部分閉塞や完全閉塞が主症状で.糞便は細い帯状や血液が混じることがあります。 直腸がんの主な症状として最も多いのは.便に血が混じることです。 直腸に出血がある場合.たとえ著しい痔や既知の憩室症を伴っていても.癌の併存の可能性を排除する必要があります。 直腸がんは.切迫感や不完全な排便を呈することがあります。 直腸周囲組織に浸潤するまでは明らかな痛みはない。
簡単で安価な便潜血検査は.リスクのある人々をスクリーニングし.監視するプログラムの一部として望ましいものです。 正確な結果を得るために.患者さんは採便の3日前から高繊維で肉を含まない食事を摂る必要があり.陽性となった場合はさらなる検査が必要となります。
大腸がんの約65％は.湾曲型ファイバーS状結腸鏡の視野内に発生します。 光ファイバー式大腸内視鏡検査は.腸のどの部分であっても.がんや大腸に関連する症状が疑われる場合に実施する必要があります。 S状結腸鏡検査で病変が見つかった場合は.その後.全大腸内視鏡検査を行い.大腸内の病変をすべて完全に除去する必要があります。 大腸内視鏡で同時にポリープを切除することで.切除する腸管セグメントの数を減らすことができる。 ポリープの内視鏡的部分生検は.25％の確率で誤診される可能性があり.生検が陰性でもポリープにがんがある可能性を完全に排除できるわけではありません。 病変が非転移性である場合や.大腸内視鏡検査で切除できない場合は.外科的切除を積極的に検討する必要があります。
バリウム注腸検査は直腸癌の発見には信頼できませんが.結腸癌の診断には非常に重要なファーストステップとなります。 空気造影X線検査では.バリウム注腸検査のみよりも小さな病変（6mm未満）を検出することができるが.大きな病変（2cm以上）は空気圧式結腸法で見逃すことがあり.その割合は20～30％と驚くべきものであった。 バリウム注腸や大腸の内視鏡検査を行う際の主なポイントは.十分な腸の準備で.多くの場合.下剤.経口腸下剤.複数回の浣腸が必要となります。 大腸がバリウム懸濁液の水分を吸収して硫酸バリウムを沈殿させ.完全な大腸閉塞を引き起こす可能性があるため.閉塞性大腸疾患の疑いがある場合はバリウムの経口摂取は禁忌とされている。 バリウム注腸では腫瘍の30％.ポリープの40％を見逃すことがあるが.大腸内視鏡検査では併存病変の検出や切除された腸管の長さの判定が可能であるため.X線診断がほぼ確実な場合でも大腸内視鏡検査を実施すべきである。
血清カルシノエンブリオニック抗原（CEA）の上昇は.大腸がんと特に関連はないが.患者の70%でCEA値が上昇する。 CA19-9とCA125は.その他の腫瘍マーカーとして上昇することがあります。
治療と予後
大腸がんの基本的な治療法は.腸管を整えた後.大腸がん病巣とその局所リンパドレナージ領域を外科的に広範に切除することである。 直腸癌に対する外科的アプローチの選択は.肛門からの病変の距離と描出範囲に依存します。 直腸の腹側会陰切除術では.永久的なS状結腸嚢が必要である。 S状結腸直腸吻合術を伴う低位前方切除術は.病変から5cm下の正常な腸管を切除することが可能で.この方法が技術的に可能である場合にのみ選択すべき治療法である。 そして.ステープラー（Stapler）を使用することで.より多くの患者さんが直腸を傷つけずに前方低位切除と直腸に近い位置での吻合を行うことができるようになりました。
外科的処置により.70％の患者さんが治癒する可能性があります。 5年生存率は.がんが粘膜に限局している場合は90％近く.大腸がんが固有層に浸潤している場合は約80％.リンパ節に転移している場合は30％が最良とされています。 大腸がんの中には.手術のリスクに耐えられない場合.電気凝固法で局所をコントロールできるものもあります。 予備的知見では.根治的直腸癌（結腸癌ではなく）に対する手術後の補助放射線療法は.局所腫瘍の成長を制御し.癌の再発を遅らせ.リンパ節転移の少ない患者の生存を改善することが示唆されています。
直腸癌の外科的切除能を向上させるための術前放射線療法については議論がある。この治療が手術可能性を高めるか.局所リンパ節転移の検出に影響を与えるかについては専門家の間でも意見が分かれるところである。 直腸癌患者を対象に.術前・術後化学療法と放射線療法を併用した比較試験が行われている。
適切な対照試験により.リンパ節転移陽性の結腸癌患者（III期.Dukes期）における手術の補助療法として.5-FUとレバミソールまたはフォリン酸の併用療法の有効性は確立していないことが判明しています。
大腸がんの根治手術後の経過観察期間については議論があります。 ほとんどの権威者は.2年間は毎年大腸内視鏡検査または残腸のX線検査を行い.検査が陰性であればその後2-3年ごとに再検査を行うことを提唱しています。
根治手術が不可能な場合.限定的な緩和手術が必要となる場合があり.生存期間中央値は7ヶ月です。 進行性大腸がんで効果が確認されている薬剤は5-FUのみですが.この治療で腫瘍の縮小と生存期間の延長が確認されたのは15-20%に過ぎません。 一般的に使用されている5-FUレジメンは.4-5週間ごとに5日間投与することになっていますが.化学療法薬の危険性と血球数の直下にあることを熟知していない医師は投与してはいけません。 5-FUとホルミルテトラヒドロ葉酸の併用は5-FU単独より優れていると考える腫瘍学者もいるが.他の薬剤は単独でも5-FUとの併用でも.通常.有効性が証明されてはいない。 新薬のイリノテカン（camptosar）は.単独でも進行性大腸がん患者に効果があり.併用化学療法レジメンの一部としても評価されていますが.進行性大腸がん患者に対する化学療法は.経験ある化学療法士の指導のもとに適用すべきものです。
転移が肝臓に限局している場合.5-FUや放射性マイクロスフィアを皮下埋め込み型ポンプやベルトに取り付けた外付けポンプから肝動脈に注入し.患者が歩き回ることができる。この注入療法は全身化学療法よりも有効な場合があるが.これらの肝動脈注入療法治療は高価であり.臨床研究でその価値がまだ証明されていない。 灌流ポンプを用いた肝動脈灌流化学療法は.肝外にも転移がある場合.全身化学療法に優るものではありません。
肛門癌
肛門癌で最も多いのは腺癌で.その他に扁平上皮癌.黒色腫.リンパ腫.各種肉腫がある。 肛門の表皮癌（非角化性扁平上皮癌または基底細胞癌）は.遠位大腸癌の3％から5％を占めると言われています。 慢性瘻孔.肛門皮膚照射.粘膜白板症.性病性リンパ肉芽腫.ボーエン病（真皮内癌）.先端巨大症などが前癌病変で.主にヒトパピローマウイルス感染と関連があることがわかっています。 腫瘍は直腸リンパ節管と鼠径リンパ節に沿って転移しています。 基底細胞癌.ボーエン病（真皮内癌）.乳房外パジェット病.胚腔前癌.悪性黒色腫はあまり一般的ではありません。
肛門周囲癌に対する広範な局所切除の結果は.しばしば満足のいくものである。 肛門の扁平上皮型および角化型腫瘍には.化学療法と放射線療法の併用で高い治癒率が得られます。 放射線療法と化学療法で腫瘍が完全に縮小しない場合は.腹部会陰部を切除する必要があります。
大腸癌の発症機序
大腸がんは.盲腸から直腸までどの部位にも発生する可能性があり.中国では大腸の左半分に多く発生することが分かっています。 NCGの中国における大腸がん3,147例の統計によると.脾弯曲以下左半球切除が大腸がん全体の82.0%を占め.そのうち直腸がんの発生率は66.9%と最も高く.欧米や日本では直腸がんは大腸がんの35%から48%に過ぎないのに対し大幅に高くなっていることがわかります。 大腸がんが発生したその他の腸管セグメントは.順にS状結腸（10.8%）.盲腸（6.5%）.上行結腸（5.4%）.横行結腸（3.5%）.下行結腸（3.4%）.肝弯曲（2.7%）.脾弯曲部（0.9%）である。
腸がんは.腫瘍の深達度によって早期がんと進行がんに分けられます。 早期がんは.大腸の粘膜または粘膜下層にとどまり.リンパ節転移のないものです。
1.一般的なタイプ
(1) 早期がん
ポリプ上昇型（I型）は.さらに先端型（IP）.亜先端型（IS）.広範型に分けられ.このタイプもほとんどが粘膜内癌である。
扁平型：このタイプは.ほとんどが粘膜内癌である。
フラットエレベーションタイプ(IIa)は.ほぼコイン型。 このタイプは.ほとんどが粘膜下層を侵すものです。
平坦隆起型潰瘍（IIa+IIc）は.縁が隆起し.中心が陥没した小さな円盤のような形をしています。 このタイプは粘膜下層を侵す。
(2）中・後期大腸がん：長い間.大腸がんの一般的なタイプ分けは混乱していた。1982年.中国の大腸がん病理研究協力会が外科的に切除された大腸がんの手術標本について体系的かつ詳細に観察し.大腸がんの4タイプに分けることを提案。1991年には全国抗がん協会が採用した。
(1) 隆起型：本体が腸管内腔に突出している腫瘍はすべてこの型に属する。 腫瘍は結節性.ポリープ状.カリフラワー状で.境界が明瞭で.先端または基部が広いことがあります。 腫瘍はしばしば周囲組織と明確に区別され.浸潤は表面的で限定的である。 腫瘍表面が壊死して剥離した場合.潰瘍を形成することがあります。
(2) 潰瘍型：最も一般的なタイプです。 このタイプの腫瘍は.中心部に深い潰瘍を形成し.潰瘍の底部はより深くまで達するか.筋層を超えます。 潰瘍の形や大きさによって.次の2つのタイプに分類されます。
A. 閉塞性潰瘍型：潰瘍はクレーター状で.中央に壊死性の陥凹があり.腫瘍組織の堤防状の縁が腸粘膜面より明らかに隆起した不規則な潰瘍を形成している。
B. 浸潤性潰瘍型：胃潰瘍のような外観を持つ潰瘍です。 腫瘍は主に腸管壁に浸潤性に増殖し.腸管壁を肥厚させた後.腫瘍の中心部が壊死.剥離し.腸管粘膜に覆われた腫瘍組織に囲まれ.やや傾斜状に隆起した陥没性潰瘍を形成します。 腫瘍組織は切断面でははっきりせず.潰瘍が深い場合は局所の筋層が完全に消失することもあります。
(3）浸潤型：このタイプの腫瘍は.腸壁の全層への浸潤性増殖が特徴である。 病変部の腸壁は肥厚し.表面の粘膜ヒダは肥厚.不規則.あるいは消失して扁平になります。 初期には潰瘍はないが.後期には表層性潰瘍が出現することがある。
ガム状型：腫瘍組織に多量の粘液が形成されると.腫瘍が半透明でゼラチン状に見えることがあり.これをガム状型と呼びます。 ゲル化型の形状は様々で.膨隆型.潰瘍型.浸潤型があります。
大腸がんの危険因子トップ7
1970年代には10万人中10人程度が大腸がんを発症し.その後毎年10％ずつ増加し.経済的に発展した地域ほど発症率が高くなっています。 無視できないのは.大腸がんの罹患率が上昇していることです
大腸がんとその部位
人間の腸は.小腸と大腸に分けられ.大腸は結腸と直腸を含む。 直腸と結腸にできるがんを総称して大腸がんと呼びます。 そのうち.左半分の腸（直腸.S状結腸.下行結腸）のがんが75％.右半分の腸（上行結腸）のがんが20％.横行結腸のがんはわずか5％となっています。 直腸がんは発生率が最も高く.大腸がんの約6割を占めます。
大腸がんと発症年齢
大腸がんの発生は.41～60歳（第1ピーク）.40歳以下（第2ピーク）の順に多く.61歳以上（第3ピーク）は少ない傾向にあります。 大腸がんのセカンドピークは25～35歳に集中しているので.若い人も大腸がんを無視してはいけない。
高リスク要因
1.便が大腸にとどまる時間が長いほど.発がん性物質による腸壁粘膜への悪影響は大きくなります。
2.長期間の緩い便の原因は様々ですが.その一つが大腸ポリープです。ポリープは長期間発見されないと.癌に崩壊する可能性があります。 緩い便の期間が長いほど.大腸内視鏡検査の必要性が高くなります。
3.高タンパク.高脂肪食 これらの食品の体内代謝物が細胞の悪性化を誘発し.大腸がんにつながる可能性が高い。
4.長期炎症性腸疾患潰瘍性大腸炎は炎症性腸疾患の一種で.長期不適切な治療.病気の再発を繰り返し.8年以上の病気のコースは.大腸癌の発生に注意する必要があります。
5.大腸がんの家族歴 すべての年齢層で.この病気の家族歴は.常に大腸がんの症状の出現に注意する必要があります。
大腸がんの約8割は大腸ポリープから発生しており.大腸ポリープのある患者さんは定期的に大腸内視鏡検査を受ける必要があります。
出血性痔核の患者さんの中には.肛門より上の大腸にポリープやがん腫瘍がある方もいます。 出血症状だけを注意して診断すると.大腸の重要な病気を見逃してしまう可能性があるのです 出血性痔疾の方は.近いうちに必ず病院の消化器科で大腸内視鏡検査を受けることをお勧めします。
大腸癌の臨床症状
以下の状態.特に最初の6つに気づいたら.早めに病院に行き.詳しい診断と大腸内視鏡検査などの関連検査を受けてください。
(1）便の回数が増える.（2）膿便や血便が出る.（3）便潜血の陽性が複数回出る.（4）痔からの出血後.（5）貧血.（6）腹痛.（7）腹部膨満.（8）便がゆるい.またはゆるい便と便秘の交替.（9）便が出ない.（10）腹部の腫大.（11）食欲不振.（12）消耗する。
大腸腫瘍の鑑別診断
(1) 痔：直腸がんは痔と間違われることが多い。 一般に内痔核は痛みのない出血で.色も鮮やかで便に混じることはないが.腸がん患者の場合.血便に粘液を伴うことが多く.直腸が刺激されることが特徴である。
(2) アメーバ腸炎：慢性化すると.潰瘍の基部の肉芽組織が増殖し.周囲の繊維が増殖して腸壁を厚くし.腸管内腔を狭くして.癌と誤診されやすくなります。
(3) 腸結核：発症年齢が若く.他の臓器に結核の既往があり.回盲部が多い。 しかし.増殖性腸結核は結核性肉芽腫や線維性組織の増殖により腸壁が肥厚・硬化するため盲腸癌と混同しやすく.確定診断には病理生検が必要である。
(4) 拘束性腸炎：若年者に発症し.腹痛.下痢.発熱.衰弱.貧血.食欲不振.吐き気.嘔吐.腹部腫瘤.瘻孔形成などの症状を伴うのが一般的です。
(5) 慢性桿菌性赤痢：腹痛.下痢.まれに膿や血便.軽い切迫感を呈することがあり.便培養.バリウム注腸.内視鏡検査を経て診断することは困難ではありません。
(6）潰瘍性大腸炎：症状は慢性桿菌性赤痢に似ているが.再発の病歴があり.便培養陰性.S状結腸の顕微鏡検査では.細粒状の変化.血管質の消失.発赤混濁と小さな楕円形の潰瘍が粘膜に見られ.その表面にはしばしば黄白色の浸出液が付着し.重症例には大きな不規則性潰瘍が見られる。
(7) その他の大腸腫瘍の鑑別診断：リンパ肉芽腫.直腸内膜症.大腸憩室炎などは.症状.徴候.X線検査.ファイバースコープによる大腸内視鏡検査で鑑別可能である。
大腸がんの手術後に注意すること
大腸がんの手術後.大腸の別の場所に大腸がんが発生することがあるため.医師から指定された時期に大腸内視鏡検査を実施する必要があります。
高齢者の大腸腫瘍の種類
I. 乳頭部腺癌
腫瘍組織の全てまたは大部分が乳頭状である。 乳頭は細長いものや太く短いものがあり.腸管壁への浸潤は.大小さまざまな大きさの嚢胞腺内腔に突出した乳頭としてしばしば確認される。
乳頭は通常.ほとんど間質性を持たない。 乳頭を覆う上皮は通常単層であるが.がん細胞の分化の度合いにより多層になることもある。
管状腺癌
大腸がんの中で最も多い組織型であり.全大腸がんの66.9%から82.1%を占めています。 管状腺がんは.がん組織内に腺管様の構造を形成することが主な特徴である。 がん細胞の分化度や異型度.腺管構造によって.さらに3段階に分類されます。
1.高分化型腺癌：癌組織の全部または大部分が腺管構造である。 上皮細胞はより成熟分化し.腺管の内腔にほとんど単層で並んでいる。 核はほとんど基部にあり.細胞質には分泌物があり.一部カップ状の細胞が分化している。
2.中分化型腺癌
腺癌組織の大部分はまだ腺管の形で見ることができるが.腺管の形は不規則で.大きさや形.あるいは枝分かれしたパターンで変化する。腫瘍細胞のごく一部は固いクラスターまたはコードに配列されている。 がん細胞は分化が進んでいない：異方性が顕著になる。
上皮は核が不均一に重なり合って擬似複雑な層に配列し.細胞質の上部にまで達し.細胞質からの粘液分泌が減少することもある。
3.低分化型腺癌
このタイプの管状腺癌の特徴は.管状構造が目立たないこと.管状構造を示すのはごく一部（1/3以下）であること.細胞の異常がよりはっきりしていることである。
4.粘液性腺がん
このタイプのがんは.がん細胞から大量の粘液が分泌され.「粘液湖」が形成されることが特徴である。 組織学的には.腺管状の嚢胞が肥大し.被膜の内側に大きな粘液上皮を持つものと.被膜が粘液で満たされているため上皮が扁平化したり.消失しているものがよく見られる。 もう一つの組織型は.大きな粘液の湖にがん細胞が山のように浮遊し.低分化細胞や黒く大きく染色された核が.シールリングのように見えることがあります。
5.低悪性度細胞腫（Indolent Cell Carcinoma
腫瘍は環状細胞のびまん性パッチで構成され.腺管様構造を形成していない。 腫瘍細胞に粘液の形成が少ない場合.核は丸く.細胞質はピンク色に染色され.リングセルの特徴はありませんが.粘液染色により細胞質内の粘液を検出することができます。
6.未分化がん（Undifferentiated carcinoma
がん細胞は.腺管や他の組織構造を形成することなく.斑状または塊状にびまん性に増殖します。 がん細胞は通常小さく.細胞質も少なく.大きさや形も均一で.リンパ肉腫と区別がつかないこともあります。
7.小細胞癌
約0.5％を占めています。 がん細胞の大きさは小さく.リンパ球より少し大きい程度です。 癌細胞はしばしば密なモザイク状に配列し.細胞質は少なく.核は円形.卵形.メロン形または不規則で.核は深く染色され.核小体は不明瞭である。
8.腺扁平上皮癌（Adenosquamous carcinoma)
腺扁平上皮癌とも呼ばれ.腺癌と扁平上皮の成分が混在している腫瘍である。 腺癌の部分は一般的に分化が進んでおり.腺構造またはそれ以上のカップ状の細胞を持ち.粘液の分泌が見られる。 扁平上皮部分は一般に分化が少なく.角化がほとんど見られない。