脂質異常症の有病率は.2型糖尿病患者において非糖尿病患者よりも有意に高く.2型糖尿病患者における心血管合併症の発生率増加の重要なリスクファクターである。 研究により.脂質異常症は糖尿病患者における致死性および非致死性心筋梗塞の主要な危険因子であると結論付けられています。 ある調査によると.中国の2型糖尿病患者の78.51%が脂質異常症であるが.患者の認知率は55.5%に過ぎず.脂質異常症全体の治療率は44.8%.治療を受けている人の全体の遵守率は11.6%に過ぎないということです。 したがって.2型糖尿病における脂質異常症の早期発見と早期介入は.動脈硬化の予防と治療.心血管・脳血管イベントの減少.死亡率の低下につながり.その治療意義は血糖コントロールに匹敵するものといえます。
I. 2型糖尿病患者における脂質異常症の特徴
2型糖尿病患者における脂質異常症の主な原因は.インスリン不足とインスリン抵抗性による超低密度リポタンパク質（VLDL）およびトリグリセリド（TG）の過剰産生とクリアランス不良であるとされています。 特徴的な脂質プロファイルは.空腹時および食後のトリグリセリド値の上昇.および空腹時グルコースとトリグリセリド値を正常にコントロールした後でも食後の高トリグリセリド血症がしばしばみられること.高密度リポ蛋白コレステロール（HDL-C）が正常または軽度であること.トリグリセリドに富んだアポリポ蛋白のレベルが上昇していることです。
2型糖尿病患者における脂質検査のタイミングについて
2型糖尿病患者は診断と同時に脂質.リポ蛋白.アポリポ蛋白の検査を受けるべきである。 脂質プロファイルが正常で.複数の心血管危険因子（男性≧45歳または女性≧55歳.喫煙.肥満.早期発症虚血性心疾患の家族歴）がある場合.糖尿病の診断後3ヶ月毎に脂質プロファイルを検査すべきである。
脂質プロファイルに異常のある2型糖尿病患者については.生活習慣への介入のみを行った場合.6～8週間後に脂質値を測定し.治療レジメンの調整が必要かどうかを判断することが推奨される。脂質調整薬を投与する場合は.介入開始1週間後に脂質値を測定し.それでも目標値に達しない場合は.治療レジメンを調整してさらに4週間後にレビューする。脂質値がコントロールされている糖尿病患者［LDL-C＜2.6 mmol/l.HDL-C>1.25mmol/lであれば.6ヶ月ごとに血糖値プロファイルを検査することが推奨されます。
III.2型糖尿病における心血管リスクの評価
2型糖尿病患者における脂質改善薬の開始の必要性や介入の強さは.血中脂質のレベルや患者さんの持つ危険因子の重篤度によって異なります。
1.高リスク群：①心血管系疾患がないが40歳以上で.1つ以上の心血管系危険因子［高血圧.喫煙.肥満.微量アルブミン尿.早期発症虚血性心血管病の家族歴.年齢（男性45歳以上.女性55歳以上）.閉経後女性.など］がある者。 (2) 心血管系疾患がなく.年齢が40歳未満であるが.LDL-C≧2.6mmol/l.または複数の危険因子を合併している場合。
2.超高リスク群：糖尿病に心血管疾患を合併した患者.糖尿病に頚動脈プラークまたは狭窄を合併した患者.糖尿病に末梢動脈疾患を合併した患者.ベースラインのLDL-C値にかかわらず.すべて超高リスク群である。
2型糖尿病患者における脂質調整療法の戦略とターゲット
2型糖尿病患者に対するすべての脂質への介入は.治療的なライフスタイルの変更に基づくべきである。 治療的生活習慣の改善には.食生活の改善（飽和脂肪酸やコレステロールの摂取量を減らす.炭水化物の摂取量をコントロールする）.減量.運動の増加.禁煙.アルコール制限.塩分制限などが含まれます。
2.2型糖尿病患者における脂質調整療法の第一の目標は.LDLを減らすことである。
(1) ハイリスク患者：LDL-C目標値<2.6mmol/lを達成するためには.スタチン系脂質調整薬が望ましい。
(2) 超高リスク患者：ベースラインのLDL-C値にかかわらず.LDL-C目標値を達成するためにスタチン系脂質調整剤を直ちに選択する。 スタチン系脂質調整剤の最大量を投与しても上記の治療目標が達成できない場合は.LDL-Cをベースラインから30～40％低下させるか.コレステロール吸収阻害剤など他の脂質調整剤との併用が推奨されます。
3.その他の治療目標
(1) 高トリグリセライド血症：治療目標はTG <1.7mmol/l で.まず厳格な血糖コントロールを行い.その後.患者によってはトリグリセライドが正常に戻ることもあることを強調する。 mmol/lの場合.急性膵炎の発症を防ぐために.まずフィブラート系薬剤によるTG値の急速な低下を検討する必要があります。
(2) 低HDL：LDL-Cが高い場合.LDL-Cを下げることが第一の目標となる。HDLの治療目標は.ライフスタイルへの治療的介入またはベータ剤の使用により.男性では1.04mmol/l以上.女性ではベータ剤以上とすること。
(3) 混合型高脂血症（LDL-C高値.TG高値）：まず厳格な血糖コントロールと集中的な治療的生活介入に重点が置かれる。 LDL-Cを下げることを第一の目標とし.スタチンを第一選択とする。LDL-Cが達成されてもTGが2.3mmol/l以上であれば.フィブラートに変更するかスタチンとの併用とする。 TG>4.5mmol/lの場合は.トリグリセリドを下げるためにβブロッカーが望ましく.TG<4.5mmol/lの場合は.LDL-C値を下げる必要があります。
V. 2型糖尿病患者に対する脂質調整療法に関する注意点
1.薬の使い方を標準化する。
2型糖尿病患者の脂質調整治療率を向上させるためには.薬物治療の安全性を確保し.脂質調整薬の標準的な使用を提唱する必要があります。
2.脂質調整薬の用法・用量と有効性
LDL-Cの目標値を下げるために薬の量を増やすことは望ましくなく.スタチンは必要に応じて他の脂質調整剤と併用することができます。
3.薬剤の組み合わせ
2型糖尿病患者には混合型高脂血症が多く.脂質調整治療の効果を上げるためには.異なる種類の脂質調整薬を併用することが必要です。
(1) スタチンとフィブラートの併用：混合型高脂血症でスタチンやフィブラート単独では目標値に達しない場合.両剤の併用を検討することが可能です。 ただし.混合型脂質異常症が特に重症でない限り.基本的には単剤で使用し.必要な場合は併用に注意するが少量とする.2剤を別々の時期に適用する.スタチンとフィブラートを併用する場合はフェノフィブラートが望ましい.高齢.重症肝・腎疾患.甲状腺機能低下症では併用に注意し.異常発現時には速やかに中止する.などです。
(2) スタチンとエゼチミブの併用：入手可能なエビデンスによると.エゼチミブと低用量スタチンの併用は.スタチン単独の増量よりも脂質異常症を改善し.安全性プロファイルも良好であることが示されています。
4.長期的な維持療法
糖尿病性脂質異常症の患者さんでは.脂質標準値に達した後も長期的な維持療法が必要です。 糖尿病患者において急性冠症候群が発生した後.集中的なスタチン治療を少なくとも2年間維持する必要があります。
5.脂質異常症患者に対する健康教育・管理の強化。
VI. 脂質異常症の予防と治療戦略
治療的な生活習慣の改善は.2型糖尿病患者の脂質異常症の治療の基本であるだけでなく.2型糖尿病患者の脂質異常症を予防するための基本的な手段でもあるのです。 そのため.患者さんには.食事構造を調整し.健康的なライフスタイルを促進するための教育が必要です。 食事の構造を調整するには.総カロリーのコントロール.飽和脂肪酸の摂取量の削減.不飽和脂肪酸の摂取量の増加.コレステロールの摂取量のコントロール.ビタミンや食物繊維を多く含む食品の増加などが含まれます。 健康的なライフスタイルには.減量.禁煙.アルコールコントロール.塩分制限.有酸素運動.そして楽観的でオープンマインドな生活態度が含まれます。 これらはいずれも2型糖尿病患者における脂質異常症の予防に有効です。