I. 1日に足を使う時間：
1.2時間未満 0点 22～4時間 1点 3.5～7時間 2点 4.8時間以上 3点
II. あなたは何歳ですか？
1.40歳以上は0点 2.40～59歳は1点 3.60歳以上は2点
III.あなたの体重は？
1.理想体重.または10kg以上太っていない（理想体重＝身長cm-105） 0点 2.10～20kg太っている 2点 3.20kg以上太っている 3点
4. 足や足首の状態はあなたに何らかの影響を与えていますか？
1.スポーツに影響がありますか？ 2.あります 3.あります
1.はい 3点 2.いいえ 0点
6.これまでに5cm以上のヒールのある靴を履いたことがありますか？
1.ある 2点 2.ない 0点
VII.日頃.どのようなスポーツをされていますか？
1.歩く 1点 2.ボール遊び 2点 3.スケート 2点 3.走る 3点
VIII.スポーツの際に運動靴は履きますか？
1.はい 0点 2.いいえ 3点
⑨歩くときや運動するときに足に痛みはありますか？
1.ない 0点 2.まれにある 1点 3.たまにある 2点 4.よくある 3点
X. 運動時に履いている靴は古いもの（1年以上前の）ですか？
1.ある 3点 2.ない 0点
Xi.運動の前後に筋トレなどの準備運動をしていますか？
1.はい 0点 2.いいえ 3点
XII.あなたは糖尿病を患っていますか？
1.はい 3点 2.いいえ 0点
XIII.足にしびれや熱感がありますか？
1.はい 3点 2.いいえ 0点
XIV. 糖尿病の家族歴はありますか？
1.はい 2点 2.いいえ 0点
XV. よく足をひねることがありますか？
1.はい 2点 2.いいえ 0点
XVI.あなたは扁平足またはハイアーチの足を持っていますか？
1.はい 2点 2.いいえ 0点
XVII.運動すると.かかとやふくらはぎに痛みを感じることがありますか？
1.はい 2点 2.いいえ 0点
XVIII. タコ.角質.外反母趾.ハンマートゥでお悩みですか？
1.はい 3点 2.いいえ 0点
XIX.関節炎や足に頻繁に痛みを感じることがあるか？
1.はい 3点 2.いいえ 0点
XX. ふくらはぎのむくみや痛みは頻繁にありますか？
1.はい 3点 2.いいえ 0点
合計点数
0～20点 あなたの足は健康な状態です.21～40点 あなたの足は健康ではない状態で.フットケアに注意が必要です。 41点以上 あなたの足は問題があるかもしれません.特に注意するか医師に診てもらう必要があります。