I. HBV感染症の臨床診断
慢性HBV感染症は.HBsAg陽性が6ヶ月以上持続しているものと定義されます。 肝機能が正常であれば慢性HBVキャリアと呼ばれ.肝機能に異常があり.他の原因が除外されればB型慢性肝炎と診断されます。慢性HBVキャリアは6～12ヶ月ごとに肝機能や他の必要な検査を見直す必要があります。
HBVの母子感染.すなわちHBsAg陽性の母親からその子供への感染は.主に出産時および出産後に起こるが.垂直感染（出産前の子宮内感染）の感染率は3％未満である。 垂直感染（出産前の子宮内感染）の有病率は3％未満です。hbeag陽性妊婦が最も多くなっています。
感染や免疫の有無は.B型肝炎の血清学的マーカーであるHBsAg.B型肝炎表面抗体（抗HBs）.HBeAg.B型肝炎e抗体（抗HBe）.B型肝炎コア抗体（抗HBc）を調べることで判断することが可能です。
HBsAgが陽性であれば.ウイルスが複製され感染力があることを示し.HBeAgが陽性であれば.ウイルス複製が活発で.ウイルス量が多く.感染力が強いことを示します。 抗HBsは中和抗体であり.血清抗HBs値が10mIU/ml以上であれば予防的である。 蛍光リアルタイム定量PCR法は.HBVのDNA量を検出し.ウイルス量のレベルを反映させることができます。
しかし.HBsAg陽性でHBeAg陰性の妊婦（通称：小三女）.あるいは少数のHBeAg陽性の妊婦（通称：大三女）の約30％は.HBV DNAが検出下限以下であり.「HBV DNA陰性」と呼ばれるが.血液中にHBVがあり感染性を持っていることが知られています。 したがって.妊婦がHBsAg陽性の場合.HBV DNAの値にかかわらず.また「陰性」であっても.免疫予防を行わなければ.新生児は感染の可能性を持つことになります。
妊娠中の慢性HBV感染者の管理について
1.妊娠のタイミング：慢性HBV感染者が妊娠を計画する前に.感染症や肝臓学の専門医による肝機能の評価を受けることが最善である。 肝機能が常に正常な感染女性は通常の妊娠が可能であり.肝機能に異常のある感染女性は.治療後に回復し.投薬停止後6ヶ月以上経過して再検査で正常であれば妊娠が可能です。 抗ウイルス剤治療中の妊娠には注意が必要です。
インターフェロンは赤ちゃんの成長を阻害する可能性があり.使用中は避妊する必要があります。 ヌクレオシド（酸）類似化合物のうち.アデホビルおよびエンテカビルには胎児の発育に悪影響を及ぼす.あるいは催奇形性があるため.妊娠初期6カ月および妊娠中の使用は避けてください。 テノホビル及びテルビブジンは.妊娠中に使用するクラスBの薬剤であり.妊娠中期から後期にかけて使用した場合.胎児に大きな影響を与えない。 b ラミブジンはクラスCの薬剤であるが.HIV Iの母子感染防止のために妊娠初期.中期及び後期に使用しても新生児の出生異常を増やさないとされている。
それでも.抗ウイルス剤の使用中に妊娠した場合は.使用する薬剤の様々なリスクについて患者に説明し.妊娠を中断するか.抗ウイルス治療を継続するかを決めるために.関連する医師との協議を求める必要があります。
2.妊婦のフォローアップ：妊娠後.慢性HBV感染者では.特に妊娠初期と後期に定期的に肝機能を見直す必要があります。 最初の検査で肝機能が正常であれば.肝炎の臨床症状がなければ.1～2ヶ月に一度.検査を繰り返す。アラニントランスフェラーゼ（ALT）値が上昇していても正常値の2倍を超えず（80U/L未満）.ビリルビン値の上昇もない場合.投薬は必要ないが.安静が必要で.1～2週間の間隔で検査を繰り返し.ALT値が正常値の2倍以上上昇（80U/L以上）やビリルビン値が上昇していれば.関連の専門家に受診が必要とされる。 ALT値が正常値の2倍以上（80U/L以上）に上昇した場合.またはビリルビン値が上昇した場合は.関連する専門医の診察が必要であり.必要に応じて入院が必要です。
3.妊娠後期のHBIG使用は母子感染防止に効果がない：一部の学者は.妊娠後期のHBV感染妊婦にHBIGを使用すれば胎児の子宮内感染を防止できると指摘しているが.関連研究には以下の問題点が存在する。
(1)対照群における免疫予防後の新生児の防御率は55〜85％にとどまり.認められた防御率より著しく低く.対照群では正式な予防がなされていなかったことが示唆された。
(2) 診断基準が正しくなく.子宮内感染率を誇張していた。
(3)研究自体の前後で結果が矛盾しているものもあった。 また.妊婦にHBIGを行っても新生児に抗HBsAbは見られなかった。ゴリラ実験やHBV感染者の肝移植後の再感染予防に関する研究からは.妊娠後期に200〜400Uを4週ごとにHBIG注射してもHBVウイルス量の減少は望めない.中国からは母子感染を減らさないという報告もある。 したがって.妊娠後期のHBV感染妊婦にHBIGを適用する必要はない。
4.妊娠中の抗ウイルス治療の問題：妊婦のHBVが高値であることは母子感染の大きなリスク要因であり.ウイルス量を減らすことで母子感染を減らすことができます。 妊婦がHBsAg陽性でHBeAg陰性の場合.定期的な予防接種で新生児は98％～100％の防御率¨となる。 したがって.HBeAg陰性感染妊婦の母子感染予防のために抗ウイルス治療を行う必要はない。 HBeAg陽性妊婦の新生児の5〜15％には.正式な予防接種後も慢性的なHBV感染が起こる」。 妊娠中期および後期には.報告されていますが
ラミブジンまたはテルビブジンによる治療が母子感染を減少させると報告されているが.これらの研究の中には症例数が少なく.コントロールの新生児が正式に予防されていない場合もあり.治療にもかかわらず母子感染が発生した例もある。 したがって.HBeAg陽性の妊婦に対するルーチンの抗ウイルス療法は.現時点では母子感染を減らすための適応とはなりえません。
また.以下の要因も妊婦の抗HBV療法に注意を要する理由です。
(1) ヌクレオシド（酸）類似物質はウイルスを排除せず.中止するとウイルスが元のレベルかそれ以上に戻り.重度の肝機能障害を誘発することさえあります。
(2) 長期間の使用は経済的負担を増大させ.ウイルスの変異を引き起こし.薬剤耐性などの副作用をもたらす。
(3) HBeAg陽性の妊婦の85％～95％は.抗HBV治療を行わなくても.定期的な予防接種で新生児を守ることができる。
(4) 抗HBV治療は通常.妊娠中期から後期にかけて開始され.妊娠初期から中期にかけての子宮内感染には効果がない。
結論として.母子感染を減らすためのHBeAg陽性妊婦の抗HBV治療の必要性は.より厳密にデザインされ.厳密にコントロールされた大規模サンプル.多施設共同研究で研究される必要がある。