疫学的な提言
1.脳梗塞による重度脳半球・小脳浮腫の用語と定義を統一し.本疾患の発症率.疫学.危険因子.予後に関する多施設および集団ベースの研究を進展させるべきである。 (I; C)
2.医師.病院.医療システム.患者の特性の違いなど.減圧頭蓋切断術の選択に関する追加データが必要である。 (I; C)
臨床プレゼンテーションの定義と推奨事項。
1.血管閉塞の場合など.梗塞や水腫のリスクが高い患者を特定するために.臨床データを活用すること。 (I; C)
神経画像診断のすすめ。
1.脳浮腫を予測する頭部CTの特徴として.6時間以内の頭部CTで有意な低輝度所見.MCA分布域の1/3以上の浸潤.早期の正中線シフトが挙げられる。 (I; B)
2.6時間以内のMRI DWI梗塞体積の測定は有用な方法であり.80ml以上の体積は急速な発症を予測することができる。 (I; B)
3, 平板脳CTは第一選択診断法であり.半球や小脳梗塞の水腫のモニタリング法としても使用できる。 発症後2日以内の症候性浮腫のリスクが高い患者には.連続CTを実施する。 (I; C)
トリアージ
1.大きな脳梗塞は.ICUまたは脳卒中病棟に入院し.厳重な監視と包括的な治療を行うべきである。 (I; C)
2.当院で総合的な治療や脳外科的治療ができない場合は.高度なセンターへの紹介が推奨されます。 (IIa; C)
エアウェイと人工呼吸の推奨。
1.血中炭酸ガス濃度を正常範囲に維持すること。 (IIa; C)
2.意識レベルの低下により酸素化不良や分泌物の除去ができない場合は.気管挿管を考慮すること。 (IIb; C)
3.鎮静剤の予防的過呼吸を中止しないこと。 (III; C)
血行動態と血圧の管理。
1.悪性不整脈に対して適切な薬物治療を行い.継続的に心臓のモニターを行うこと。 (I; C)
2.収縮期血圧と平均動脈圧の目標値を推奨するための有効なデータがない。 重症の高血圧症では.降圧剤を投与することがあります。 具体的な血圧の目標値は設定されていない。 (IIb; C)
3.十分な等張液が考慮される場合がある。 (IIb; C)
4.低張力液や低張力液は推奨されない。 (III; C)
5.浸透圧利尿薬の予防的使用は.脳浮腫が発生するまでは推奨されない。 (III; C)
血糖値の管理
1.高血糖を避け.140-180mg/dlの範囲内で血糖コントロールを行うことが望ましい。 (I; C)
2.集中的な血糖管理（110mg/dl未満）は推奨されないが.重度の高血糖を避けるためにインスリン注入は有益である。 (IIb; C)
3.低血糖は.発生した時点で予防すること。 (III; C)
体温の管理
1.体温の管理は基本治療の重要な部分であり.正常な範囲内に保つ必要がある。 (IIa; C)
2.脳浮腫の前に治療用低体温療法を行うことの有効性は不明である。 (IIb; C)
ICPの管理。
1.半球性虚血性脳卒中では.ICPの定期的なモニタリングは推奨されない。 (III; C)
2.閉塞性水頭症を合併した小脳梗塞では脳室造影術を行うが.その後に減圧頭蓋術を行うか.同時に行う。 (I; C)
その他の医療行為
1.DVTの発症を防ぐために.低分子ヘパリンを皮下投与すること。 (I; C)
2.浮腫を伴う脳梗塞では.ヘパリン静注や抗血小板剤併用は推奨されない。 (III; C)
3.てんかん発作がない場合は.予防的な抗てんかん療法は必要ありません。 (III; C)
病状の悪化の見極め
1.悪化の危険性が高い虚血性脳卒中患者の場合.臨床医は患者の覚醒度や同側の瞳孔の開大を頻繁に観察する必要があります。 また.瞳孔の中心化が進行し.運動反応が悪化している場合もあります。 (I; C)
2.悪化の危険性が高い小脳性脳卒中患者においては.患者の覚醒度や脳幹の出現徴候を頻繁に観察すること。 (I; C)
薬剤の選択。
1.脳浮腫による臨床的悪化が認められるものには.浸透圧療法を行うこと。 (IIa; C)
2.虚血性脳浮腫・小脳浮腫に対する低体温療法.バルビツール酸系薬剤.コルチゾールの有効性は.エビデンスに乏しく.推奨されない。 (III; C)
脳神経外科の選択肢
1.発症48時間の片側MCA梗塞で.内科的治療にもかかわらず神経学的に悪化した60歳未満の患者には.減圧頭蓋切除術と硬膜拡張術を実施すること。 遅延減圧の有効性は不明ですが.真剣に検討すべきです。 一
2.減圧頭蓋手術の最適な適応は不明であるが.脳浮腫による意識レベルの低下を選択基準として用いることができる。 (IIa; A)
3.60歳以上の患者における減圧頭蓋切除術の有効性と最適な実施時期については不明である。 (IIb; C)
4.小脳梗塞に対して積極的な内科的治療を行っても神経学的に悪化するものには.硬膜拡張を伴う後頭蓋下頭蓋切除術を実施すること。 (I; B)
バイオロジカルマーカー。
1.虚血性脳浮腫を予測するための血中生物学的マーカーの価値は不明である。 (IIb; C)
2.脳梗塞後の悪化を予測するための電気生理学的研究の価値も不確かである。 (IIb; C)
予後とコンディションの計算。
1.脳梗塞の患者さんでは.減圧頭蓋切除術を行っても.半数は重度の障害を残し.3分の1は完全な介護を必要とすることをご家族にお知らせください。 (IIb; C)
2.後頭蓋下頭蓋切除術後の小脳梗塞の予後が良好であることを家族に伝える。 (IIb; C)