20%マンニトール注射液は.中国薬局方に収載されている国家必須医薬品として.脳浮腫の治療.頭蓋内圧の低下.急性腎不全や緑内障・大火傷による水腫・腹水の予防・治療などに一般的かつ優先的に使用され.特に神経疾患の治療において重要な薬物として広く臨床で使用されています。 神経疾患におけるマンニトールの使用について回顧的にまとめ.臨床応用におけるいくつかの誤解を提示し.薬剤の使用における自身の経験について語る。 1.マンニトールの適用に関する誤解：①頭蓋内病変を考慮する限り.まず鎮静剤として20％マンニトールを投与する。 (2)頭蓋内圧がわからず.マンニトールの使用量が多すぎる。 (3)マンニトールの使用時間が長すぎる。 (4)マンニトールはできるだけ早く注文する。 (5)水電解質バランスに留意しない過度の脱水。 (6) マンニトールは糖分が多く.点滴をすると血糖値が上昇することがある。 現状では.脳出血や脳梗塞が疑われると.現場の救急隊員はすぐに20％マンニトールを塗布することがほとんどです。 実際.マンニトールの説明書には.活動性の頭蓋内出血の場合（開頭術を除く）には禁忌と明記されています。 マンニトールは.脳ヘルニアの徴候がない限り.最初の数時間は使用しないか.または慎重に使用する必要があります。 マンニトールは血腫以外の組織を脱水させ.血腫と脳組織の間の圧力勾配を増加させるため.血腫の拡大や活発な出血を悪化させる可能性があります。 自然発症の脳出血から8時間以内にマンニトールを開始した患者は.8時間以降にマンニトールを使用した患者（17.2%）に比べ.血腫拡大の発生率が有意に高かった（85.7%） [1]． [2]. マンニトールは頭蓋内圧をモニターしながら投与量を調節して投与するのが最適です。 頭蓋内圧が2.7kpaを超えると.頭蓋内圧亢進治療の必要性の閾値として臨床的に用いられることがほとんどである。 頭蓋内圧亢進の管理基準値の提案の目的は.脳ヘルニアの形成を防ぐと同時に.過度の医学的低血圧による副作用を防ぐことにあります。 マンニトールは.長期投与により腎尿細管変性・閉塞を起こし.乏尿や高窒素血症を起こすことがある。マンニトールの静脈内投与後96時間以内に腎障害が現れることが実験で示されており.急速に大量投与すると浸透圧性腎症（別名：マンニトール腎症）を起こすことがある[4]。またマンニトールは血液脳関門破壊領域に入り局所脳浮腫を増悪させる。多量・長期使用または血漿浸透圧を超える場合.マンニトールの投与は必要ではない。 高用量.長期間の使用または血漿浸透圧が320mmol/Lを超える場合.電解質異常.腎不全.アシドーシスを引き起こす可能性があります。 マンニトールの投入量は.10ml/min～15ml/minとし.個々の条件により調整する。 マンニトールの投与が早すぎると.短時間で血液量が急激に増加し.一過性の血圧上昇を起こし.頭痛や目のかすみなどが起こるほか.腎血管収縮により糸球体濾過量が低下し.急性腎障害を起こす[5]。 マンニトールは.ショ糖の57％～72％に相当する甘味を持つ結晶性の糖アルコールで.水に溶けやすく.水溶液ではアルカリ性.空気中で酸化されない.体内でインスリンと無関係に代謝される.う蝕の原因とならず口腔内微生物の作用に適した基質である.などの特徴があります。 マンニトールは脱水剤.浸透圧利尿剤として.臨床的には血糖値上昇の適応はなく.糖尿病患者.肥満者の甘味料.抗う蝕剤として使用できる[6]。 マンニトールの臨床経験：20％マンニトールは.速くて強い脱水作用があり.作用時間が長い。 頭蓋内圧は注入後10min-20min以内に下がり始め.0.5hで最低値まで下がり.頭蓋内圧を50%-90%低下させることができる。 約1時間後.頭蓋内圧は再び上昇し始め.約4時間～8時間で投与前のレベルまで上昇する。 一般的な投与量：1g/kg.d～2g/kg.d, 0.25g/time～0.5g/time, 3 times/d～4 times/d. 入力速度は 10ml/min～15ml/min とする。 マンニトールの適用に関する注意：鎮静剤の投与が早すぎると.短時間で血液量が急激に増加し.心不全や肺水腫を起こし.一過性の血圧上昇.腎血管収縮.糸球体濾過量減少を起こし.特に小児や高齢者で急性腎不全になる。 マンニトールにアミノフィリンやビタミンCを加えることで.効果の向上と投与量の低減が期待できます。 進行性の腎不全.肺水腫.活動性の頭蓋内出血（開頭術を除く）の場合.高齢者や心不全の場合の頻脈との併用には注意が必要です。 塗布の際には.水と電解質のバランスに注意してください。 マンニトール鎮静の条件：鎮静を行う場合.看護師は適時見回りを行い.点滴速度や状態の変化をよく観察する必要がある。 重症患者や点滴が必要な患者には.看護師が最初から最後までベッドサイドに立ち会い.異常があればタイムリーに医師に報告することが必要です。 マンニトールは結晶のないものを使用し.結晶がある場合は加温して溶解させてから使用する。 点滴中に結晶が出た場合は.治療に支障をきたさないよう.速やかに交換する必要があります。 マンニトールは急速に滴下し.局所の疼痛や重症の場合は静脈炎を起こし.静脈の硬化や閉塞を招くことがあるので.注射部位を頻繁に変えるか.静脈針を使用することが重要である。 マンニトールの臨床使用に関する指針：頭蓋内圧モニタリング下で投与量を調整するのが最善である。 正常な頭蓋内圧（ICP）は.成人で0.7kpa～2.0kpa（5mmHg～15mmHg）.小児で0.4kpa～1.0kpa（3.0mmHg～7.5mmHg）である。 頭蓋内圧が2.7kpaを超えると.頭蓋内圧低下の治療が必要とされる閾値として臨床的に用いられることがほとんどです。 頭蓋内圧（ICP）モニターの臨床的意義：①頭蓋内圧の定量的なモニタリング。 頭蓋内圧の体積補償能力について理解する。 頭蓋内病変の早期発見と早期管理。 脳灌流圧（CPP）と脳血流（CBF）のモニタリング：CPP＝平均動脈圧（MSAP）-平均頭蓋内圧（MICP）.CBF＝CPP/CVR（脳血管抵抗）。 正常なCPPは9.3kpaから12.0kpaである。ICP>5.3kpa.CPP<6.7kpaでは脳血管の自動調節がうまくいかない。 ICPがMSAPに近づくと頭蓋内血流はほぼ停止し.20秒以内に昏睡状態に陥り.4分～8分で植物状態での生存.あるいは死亡することもある。 5 直接処理する。 脱水剤.血管鎮痙剤などの投与量を調整する。 治療効果を高め.死亡率を下げる。 予後を判断する。 臨床頭蓋内圧の簡易判定法：①急性頭蓋内圧亢進症：頭痛.吐き気.ジェット様嘔吐.意識障害を呈するが.視神経乳頭腫を伴わない。クッシング症候群：呼吸や脈拍が遅くなり.血圧が上昇し.中・重度の頭蓋内圧亢進症が発現する。 (2) 頭蓋内圧亢進症の典型的な症状は.マンニトール塗布後10分から15分で著しく軽減または消失し.治療介入を必要とする頭蓋内圧亢進症である。 (3) マンニトール投与後.最後の投与の効果が得られると.次の投与の前に典型的な頭蓋内圧亢進が見られる場合は.投与間隔が適当であることを示している。 (4) 投薬の前後で頭痛等の症状に大きな変化がない患者については.他の原因を検討すること。 (5) 血管性頭痛では.マンニトール投与後に頭痛が緩和されることがある。 これはマンニトールの体積膨張作用により.短時間で脳血流が増加するためであるが.頭痛緩和の持続時間は短いとされている。 (6) マンニトール投与後.頭痛が悪化・悪化し.水分補給やヘッドダウンで症状が緩和されるため.頭蓋内圧が低いことが示唆される。 マンニトール静注の注意点と対策：（1）注射した静脈に痛みや発赤などの変化があった場合は.適時.熱や有効な薬剤を投与し.静脈炎を防ぐ。 (2) 皮下組織への薬物の浸透による激しい痛み.水腫.あるいは壊死を避ける。 穿刺部位に溢出が認められた場合は.速やかに穿刺部位を交換すること。 滲出液のある部位に硫酸マグネシウムの温湿布を行い.必要であればプロカインの局所閉鎖注射を行う。 (3)心不全.脱水症状又は排尿困難のある患者には慎重に使用する。 頭蓋内出血の活動性のある患者（開頭術中を除く）には禁忌とする。 (4)大量かつ長期間の使用により急性腎不全を起こすことがあるので.尿の性状を観察・記録し.腎機能をモニターし.腎障害が明らかになったらグリセロール果糖に切り替え.タキヒヨーにする。 中心静脈圧と電解質をモニターし.適時に水分と電解質を補給する。 (5) 特定の検査結果に影響を与え.ビリルビンやクレアチニン.尿酸.リン酸を増加させることがあるので.検査結果を分析する際には十分に理解する必要があります。 神経難病患者におけるマンニトールの高率使用.静脈留置針.中心静脈穿刺.PICC穿刺の使用により血管穿刺損傷の発生率は大幅に減少し.選択した太い血管と速い血流により静脈炎の発生率は減少している。 注射した静脈の痛みや発赤などの静脈炎の症状が現れたら.アルコールの湿式塗布.50％硫酸マグネシウムの温熱塗布.マンニトールの温熱投入などを適時採用することで静脈炎の症状を抑え.必要に応じて部位を変更して静脈穿刺を行う。 マンニトールを注入する場合.一度漏出が起これば.迅速に対処する必要があり.50％硫酸マグネシウムによるウェットドレッシング.0.01％フェントラミン溶液をガーゼに染み込ませたウェットドレッシング.熱傷クリームによる外用などの処置により微細循環の改善.浮腫除去.組織壊死の防止が可能である。 滲出液が局所の打撲傷を伴う場合.プロカインを局所的に閉鎖注入することにより.局所血管の脆弱性を低下させ.滲出液や疼痛反応の軽減・防止.血管痙攣の緩和.虚血・低酸素状態の改善.滲出液の吸収促進.局所損傷の軽減を図ることができます。 局所虚血の場合.温湿布は局所組織の温度上昇.代謝の促進.酸素消費量の増加.組織の壊死を悪化させるので.温湿布の使用は厳しく禁止されています。 マンニトールの標準的な使用による急性腎不全の臨床的発生率は高くない。 尿量と尿色を観察・記録し.尿ルーチンと腎機能をモニターすることで.腎障害を適時に発見でき.水電解質バランスを維持し.タキフィラキシスとグリセロールフルクトースを併用して.予後は概ね良好である。 重度の腎障害の場合.ベッドサイドでの継続的な腎代替療法や血液透析により腎機能を改善し.原発性脳障害の治療を強化し.予後を改善することができます。