脳梗塞はご存知の通り.障害や死亡率の高い疾患であり.近年その発症率は増加傾向にあり.若年化も進んでいます。 臨床的には30～40歳の患者さんも見られますが.その多くは45歳以上の中高年であり.患者さんの心身に深刻な影響を与え.家族の経済的負担も増加させています。 そのため.「脳梗塞は治るのか」という疑問も持たれるでしょう。 脳梗塞はどのように治療するのが適切なのでしょうか？
脳梗塞はよくある脳の病気で.治療が可能です。 脳梗塞の治療は一般化できず.異なる病因.病態.臨床型.発症時期から.ターゲットを絞った治療方針を決定し.タイピングとステージングを核とした個別治療を実施する必要があります。 一般的な医療支援治療をベースに.脳循環改善.脳保護.頭蓋内圧を下げる脳浮腫防止などの対策を適宜行うことができる。 通常.経過によって急性期（1～2週間）.回復期（2週間～6ヶ月）.後遺症期（6ヶ月以降）に分けられ.3～6時間は超初期段階とも呼ばれる。 6時間以内の血栓溶解療法と急性期の病期分類に重点を置いています。 ラクナ型脳梗塞では脱水は推奨されず.血行改善に主眼を置き.大・中梗塞では脳圧を下げ.脳ヘルニア形成を防ぐために積極的な抗脳浮腫を行うべきである。
1.血栓溶解療法
”Time is brain” —- 急性脳梗塞は時間が勝負であり.急性脳梗塞の血栓溶解治療のタイムウィンドウは非常に狭く.発症から3～6時間以内に正しい血栓溶解治療ができるかどうかが救出の鍵となる（発症から3～6時間以内を超早期血栓溶解と呼ぶ）。 発症から3～6時間以内は超早期血栓溶解療法と呼ばれる）.虚血性脳組織の救命.虚血性脳組織の壊死の防止.再発・合併症の予防が可能である。
発症から3時間以内に遺伝子組換え組織型フィブリノゲン活性化因子（rt-PA）を用いた静脈内血栓溶解療法を行うと.死亡や重度の身体障害のリスクが大幅に減少するだけでなく.生存者のQOLが大幅に改善することが決定的に示されています。 ウロキナーゼによる血栓溶解療法は.脳CTに有意な低輝度変化を認めず.意識のある急性虚血性脳卒中患者において.発症から6時間以内であれば安全かつ有効である。
(i) ウロキナーゼ：100万IU～150万IUを生理食塩水100～200mlに溶解して30分間。
rtPA：0.9mg/kg（max 90mg）.10%点滴静注（1分）.残りは60分かけて持続点滴静注する。
血栓溶解療法は有効であるが.すべての患者に適応されるわけではない。 適応症は.年齢18～75歳.発症6時間以内.脳機能障害が1時間以上持続し重症である.脳CTにより頭蓋内出血が除外されているなどである。頭蓋内出血.過去3ヶ月以内の心筋梗塞の既往.INR>1.5の経口抗凝固剤.48時間以内のヘパリン治療（aPTTが正常範囲外）.血小板数<10万/mm3.血糖値<2.7mmol >180mmHg.拡張期血圧>100mmHgは禁忌です。
血栓溶解療法後24時間以内は.一般に抗凝固剤.抗血小板剤を使用しない。 24時間以降は.禁忌がなければアスピリン300mg/日を10日間使用できる。 経鼻胃管.尿道カテーテル.動脈内圧測定カテーテルはあまり早期に留置しないようにする。 注意すべきは.タイムウィンドウを超えた血栓溶解療法は治療効果を上げず.再灌流障害や出血性合併症を増加させるので.回復期の患者には血栓溶解療法を使用せず.禁忌とすべきことである。
2.繊維低下療法
脳梗塞の急性期には.血漿フィブリノゲンや血液粘度が上昇することが多く確認されています。 ヘビ毒製剤は.血漿フィブリノゲン値を有意に低下させるとともに.線溶活性を高め.血栓を抑制することができるため.高フィブリノゲン血症を合併している患者さんに適しています。 フィブリン低下療法は.脳梗塞の初期（特に12時間以内）に使用することができます。
バクトリム
Bactrimはフィブリノゲン値を有意に低下させ.急性脳梗塞の症状を速やかに改善し.副作用も軽いが.出血傾向には注意が必要である。
フィブリン低下酵素
脳梗塞患者の血中フィブリノゲン濃度を低下させ.神経機能を改善し.特に発症後6時間以内の脳梗塞の再発率を低下させる効果があります。 フィブリノゲンが130mg/dl以下になると出血しやすくなることは注目に値します。
(iii) その他のフィブリン低下剤：ミミズキナーゼ.ヘルビマイシンなど。
3.抗凝固療法
抗凝固療法の目的は.虚血性脳卒中の早期再発防止.血栓症の遷延化.遠位部小血管の二次的血栓症の防止.側副血行促進である。 一般的には.（1）未分画ヘパリン（UFH）.（2）低分子ヘパリン（LMWH）が使用されています。
抗凝固剤を使用する場合は.凝固を十分に観察する必要があります。 急性脳梗塞の患者さんには.即時の抗凝固療法はルーチンに推奨されていません。 血栓溶解療法を受けた患者では.一般に24時間以内の抗凝固療法は推奨されない。 心原性梗塞（人工弁.心房細動.虫垂血栓を伴う心筋梗塞.左房血栓症など）の患者では.抗凝固療法の使用は脳卒中の再発を引き起こす可能性が高い。
4.抗血小板剤
非血栓溶解療法に禁忌のないほとんどの患者には.脳卒中後できるだけ早く（できれば48時間以内）.アスピリンまたはクロビグレルの投与を開始する必要がある。
アスピリンの早期使用は死亡率と身体障害の軽減に有効であり.症候性脳出血の有意な増加はないが.血栓溶解剤との併用は出血のリスクを増加させる可能性がある。
クロビグレル 75mg.1回/日。
5.体積膨張
一般的な脳梗塞患者に対しては.体積膨張や昇圧が予後を改善することを支持する十分なランダム化比較臨床試験はないが.流域梗塞などの脳低灌流による急性脳梗塞に対しては.体積膨張療法が適切に考えられるが.脳浮腫の増悪や心不全などの合併症の可能性に注意を払う必要がある。
6.神経保護剤：シチジルホスホリルコリン.オランザピン.ガングリオシド.脳タンパク加水分解物.など。
7.漢方薬の治療
脳梗塞の治療において.漢方薬が独自の優位性を持つことは.多くの研究により証明されています。 中医学の単体成分や.Danshen.Chuanxiongzin.Thromboxone.Safflower.Ginkgo biloba製剤など複数の薬剤の組み合わせで.血小板凝集抑制.抗凝固.脳血流改善.血液粘度低下などの効果が得られるものがあります。 漢方医学における鍼灸治療.理学療法.リハビリテーション.そして漢方薬による患者さんによってよりターゲットを絞ったエビデンスに基づいた治療は.あらゆるステージの脳梗塞患者さんの治療において重要な役割を担っています。