歌とうつ病-精神科診断における中医学的理論の意義
北京市朝陽区第三病院
歌や音楽というと.笑いや歌.踊りが連想されやすい。 これは精神医学と関係があるのでしょうか？ ここでは.歌とうつ病の関係について.臨床経験を交えてご紹介します。
I. 音楽表現と精神症状
普通の人は音楽で気分を表現することができるし.精神疾患の患者さんも同様に音楽を選択することができる。 躁病の患者さんでは.思考連合障害.状況に応じて移り変わる.感情が高ぶる.行動が活発になる.気分が良いのでよく歌を歌う.などがよく見られます。 ミン？ 孫益輝「徐裕の医学原理？ 癲狂院：「癲狂院は暴れ狂うともいう。 発症は暴れ狂い.『腸チフス論』の陽明大実狂のように.身内を避けずに罵り侮辱し.それでも高く登って歌い.衣服を捨てて歩き.壁を越えて家に入り.ナイフを持ち棒を持ち.昼夜それ以上で.彼と親しければ笑い.彼が不服であれば怒り.彼に悪が付くと言われています。” ここでは.患者さんの気分の高ぶりを反映した曲になっています。 高いところに昇りながら歌うという表現に加え.より支配的なのは.性的な攻撃を受けても笑い.逆らうと怒るという苛立ちなど.躁病の典型的な表現である。
情緒豊かな人は.自分の気分を歌や琴の音で表現することが多い。 機嫌がいいときも悪いときも.歌や琴の音でわかることが多いので.昔から「声を知る」と言われてきたのである。 もし私たちが音楽家でなければ.同じ曲でも演奏者によって表現される感情の違いを聞き分けることができないかもしれません。 感情の変化が強い人は.曲や音楽の選び方で気分の変化が違ってきます。 躁病の場合は.高くて暖かくてテンポの良い曲が選ばれることが多く.逆に鬱病の場合は.低くて悲しい曲や長い曲が選ばれることが多いのだそうです。 これらはもちろん.患者さんの症状が顕著になったときにのみ現れるものです。 軽症の場合は.1～2個の内臓に顕著な変化が見られるだけですが.症状の悪化が続くと.病変が複数の内臓に及ぶことがあり.症状の悪化に伴って症状が混同したり.歪んだりすることが多くなります。 例えば.躁病の患者さんでは.叫ぶ.歌う.笑う.泣くなど様々な症状が現れますが.うつ病の患者さんでは.支離滅裂で不活発.あるいは衝動的な殺人の症状が現れることもあるのです。
また.歌は自分の内臓の状態を反映することができ.陰陽の強弱や内臓の強弱を判断するのに有効です。 太清瀋健？ 4巻？ 音について」は.「人の性質は心で動いて音で形づくられるから.空気の音は隠されている」という。 空気は空洞に.音に.内側は意図を伝えるために.外側は物事に対応するために構造化されています。 ……心が澄んでいれば.音は暖かく滑らかなものになる。 というのも.”崖っぷち “なんです。 ……内側に神が定まり.外側に空気が調和していれば.音は安全で秩序があり.色の変化もないのである。 神々が落ち着かず.気の調和がとれていなければ.その言葉は乱れ.酔いも間違ってしまう。 …人は五行の姿を備え.その声にも五行のイメージがある。 木の音は高く.火の音は強く.金の音は調和し.水の音は丸く急で.土の音は深く厚みがある。 形が調和していれば瑞祥.調和していなければ不祥。”
先ほどの歌は.感情の変化が活発になった結果.患者さんの症状が出ることを指しています。 それ以外の方法で曲が存在する場合は.異なる場合があります。
II.音楽的な幻覚
精神疾患を診断する場合.まず症状別診断を行います。 情報を集めたら.認知.感情.意志行動のどの部分に障害があるのか.どのような性質の問題なのかを判断する必要があります。 認知過程の障害は.精神医学において最も顕著な問題の一つであり.特に重度の精神障害において顕著である。 認知障害の症状として最もよく知られているのは.感覚障害.知覚障害.思考連合障害.思考内容障害などである。 知覚とは.感覚器官に直接作用する客観的な事物の全体的な性質を.脳が反映したものである。 音を聞くことは感覚的なプロセスであり.聞いたものを認識することは知覚的なプロセスである。 知覚障害の中で最も多いのが幻聴です。 幻覚は.障害の性質や最終的な診断の判断に大いに役立つものです。 症状から総合的に判断する必要がありますが.難しい場合もありますので.精緻な分析が大きな関心事となります。
幻覚は幻想的な知覚のことで.精神科の患者さんによく見られる症状で.特に統合失調症のほか.躁病.うつ病.脳の器質的障害などでも見られます。 初期には.幻覚は小さく単調なものであることがあります。 病気が進行すると.言葉の幻覚が現れ.次第にその量や内容が増え.幻覚に影響されて何らかの感情や行動の異常が生じることがあります。 幻覚の原因としては.過度の精神的ストレス.身体の特定の部位の病気.聴覚中枢の障害や精神病などの心理的要因.麻薬の影響.麻薬の過剰摂取や注射.大麻の使用や幻覚物質の誤飲.薬物アレルギーなどが挙げられます。 幻覚の生理的なメカニズムは完全には解明されていない。 現代の臨床研究では.幻覚は脳の聴覚中枢における信号の誤処理の結果であることが示唆されている。 私たちは無音の世界を相手にしているわけではない。正常な人間の聴覚は.内外の音の信号を聴覚中枢に正しく伝えるが.幻覚の人は聴覚中枢の障害により.音の信号を歪めたり誇張したりしているのである。 また.脳が記憶から音の情報を間違って抽出し.増幅してしまうことも幻覚の原因になります。
世の中には.私たちの一般的な範囲に入らないカテゴリーの幻覚.音楽や歌として現れる非言語的な音楽的幻覚に悩まされている人がいるのです。 まるで脳にオルゴールを埋め込まれているかのように.常に演奏され.終わりのない悪夢に襲われる不思議な症状である。 起きている間は常に流れていて.次に何が来るかわからないし.朝から晩まで同じ曲を繰り返し聴くこともあるし.自分の精神状態に全く合わない音楽を聴くこともある。
精神病理学の専門誌（International journal of geriatric psychiatry）に.Victor Azizと同僚のNick Warnerが.この状態に関するこれまでで最大規模の研究を発表しました。 2万人近い高齢者を15年間追跡調査し.合計30人の症例を記録した。 これらの患者の平均年齢は78歳で.87％が女性であったことから.女性の方が音楽的な幻覚に悩まされる可能性が高いことが示唆されたようだ。 このうち13％は両側性難聴.20％は片側性難聴で.残りの2/3は音楽幻覚が唯一の精神障害であった。 これらの高齢の患者さんが聞いている音楽の種類を詳細に分析したところ.3分の2の患者さんがキャロルをよく聞いていることがわかりました。Victor Aziz氏は.平均年齢80歳近いこれらの高齢者が10代の頃によく聞いていた音楽であることから.患者さんが聞いている音楽は幼少期の記憶に由来している可能性があると指摘します。
音楽は複雑な音であり.言語ではありませんが.何らかの意味を持ちます。 そのため.医師はこのような幻覚に遭遇すると途方に暮れることが多い。 統合失調症の発症に先立つ兆候として.①不随意思考.②過去の出来事の不随意再生.③白昼夢.④理解障害.⑤即時記憶の喪失.⑥監視されている感覚.⑦話しかけられたことへの疑念.⑧短時間の音楽幻覚.⑨緊急の感情混乱があるという説があります。 しかし.これらの症状はすべて統合失調症に特有のものではなく.再発の前兆としてしか使えません。 一方.音楽的な幻覚が長く続く患者さんでは.妄想を伴う人もいれば.妄想を伴わない人も多く.他の症状は顕著ではありませんが.やはり自己認識の向上や治療への意欲を伴うことが多いようです。 ほとんどの患者は統合失調症と考えられるが.抗精神病薬による治療が不十分である。 多くの患者は.複数の治療が失敗した後に.診断を再考し.治療方針を変更するため.患者に計り知れない苦痛と経済的負担を与えているのです。
私が臨床で初めて音楽幻覚の症例に出会ったのは.1995年のことだった。 患者は幼稚園教諭で.上気道炎で入院中.医師がドアの外で夫に病状を説明する曖昧な内容を聞いて.「自分は重病だ」「周りは自分をだまし.夫などが力を合わせて自分に危害を加えている」「説明や説得は失敗した」と疑心暗鬼になりました。 数日後.患者は精神科病院に入院し.統合失調症と診断された。 Endorphinと漢方薬を併用した治療の結果.妄想は消失したが.幻覚が続き.過去に聴いた悲しい曲や明るい曲の音楽が延々と現れ.本人の意思通りに変化しないため.医師はclozapineによる治療に切り替えた。 私が引き継いで350mg/日に増量しましたが.それでも状況に変化はなく.むしろ入院期間が長くなったことで患者さんはうつ状態になり始めてしまいました。 気分の改善を目的にclozapineにsulpirideを追加し.600mg/dayまで徐々に増量しました。 患者の幻覚と気分は著しく改善しましたが.800mg/dayまで増量を続けると.再び症状が悪化しました。 そのため.患者の診断結果をカルテに記載し.議論と再考を行った。 議論の結果.妄想が特異な生理心理状況下で発生したこと.幻覚が非言語的であること.急速に消失すること.幻覚の自覚があること.明らかにうつ状態であることを考慮し.診断は「反応性精神病.うつ状態」に変更し.治療はアミトリプチリンに変更された。 アミトリプチリンによる系統的な治療により.患者の幻覚は消失し.気分も正常化した。 10年以上の経過観察の後.投薬停止後1年以内に再発し.最終的に「再発性うつ病性障害」と診断され.アミトリプチリン治療が維持されました。 それ以来.音楽性の幻覚に関心を持ち.幻覚の有無や内容.音楽性の有無などを尋ね.特にそれが主症状であったり.患者さんの受診の主な理由であったりする場合には.その旨を伝えるようにしています。 この10年間.私は音楽幻覚の症例に数多く出会ってきた。似たような症状で.診断名もさまざまだが.いずれも理由はさまざまで.気分が落ち込んでいる状態である。 中西医学理論の分析を通じて.音楽的幻覚は抑うつ気分と密接な関係があり.抑うつ障害の診断的意義があると結論づけられた。
脾虚.歌欝
蘇文陰陽香大倫』には.「意中の心は喜び.意中の肝は怒り.意中の脾は思い.意中の肺は心配.意中の腎は恐れ」と記されています。 五臓六腑が傷つけば.意志は弛まず.精神の外形は変化する。 肝に魂が無ければ精神は鈍り.心に魂が無ければ過去を忘れぞんざいに振る舞い.脾に心が無ければ精神は疑い.肺に魂が無ければ精神は物事を恐れ躊躇し不確実で.腎に意思が無ければ精神は悲しみ笑い.ぞんざいな振る舞いとなります。 五行と五臓六腑.五意.五音.五モード.五音の関係は次の通りである。
五大要素
ファイブチベット
五つの意志
5つの音
五州
五つの音
木材
肝臓
怒り
フー
皮肉
ホーン
馘る
心臓
うれしい
笑うこと（言葉）
泣き声
L
地球
脾臓
考えること
歌
歌
パレス
ゴールド
肺
悲しみ
泣くこと
詠唱
商
水
腎臓
恐怖心
うなり声
詠唱
フェザー
脾は生後のシステムの基本であり.気血の生成の源である。 五臓六腑は.脾臓が作り出す気血の栄養に依存して.それぞれの生理機能を発揮しています。 ミン？ 孫益喜の『赤水玄珠-虚証の門』には.「虚証の人の中には.いったん物事が悪くなると.頭や目の眩み.気短.インポテンツ.息切れなど.すべて虚証に似た症状が出る人がいる」とあり.虚証の病名が挙げられています。 虚証とは.気血の不足により.気が滞り.心の栄養がなくなり.伸び悩むこと.血の不足により.心血が不足し.心の栄養がなくなり.肝の潤いがなくなり.水はけが悪くなり.内が滞ること.陽気の不足により.温がなくなり動揺し.気が滞り.心が伸び悩むことなどがあげられる。 陽の気が不足すると.体を温めて活性化させることができず.気が滞り.心が育たなくなります。 この病気のメカニズムは主に欠乏症ですが.臨床像はより欠乏症と現実が混在しています。 欠乏がうつ病を引き起こすのか.うつ病が欠乏を引き起こすのか.私たちが目にするのは.欠乏とうつ病の両方の症状です。
霊枢-悪賓は.”天は五音.人は五皮：天は六律.人は六腑…これが人と天との対応である “と述べている。 人体が発する音から.人体の内臓の強弱がわかり.そこから外側の五行の気とどの程度調和しているかがわかり.対応する気が充実していれば運勢は順調であり.そうでなければ不調であることがわかる。 感情の反応と内臓の強さには対応関係があり.匂いの診断にも対応するパターンがあります。 五音でいえば.音楽と歌は脾に属するはずです。 五音でいえば.木音は高く滑らか.火音は激しく.土音は深く厚く.金音は調和がとれてしっとり.水音は丸く切迫しており.いずれも内臓の形と気が強く.それが外部に表れている証である。 逆に.ある臓器の気が弱いと.その関係で他の臓器の音が見えることがあります。 音楽幻聴の場合.音の大きさはあまり大きくなく.大きくても健常者の音量には届かず.患者に直接影響を与えず.患者の学習や思考に影響を与え.患者を無力化させるだけである。 音は高いか甘いか.ほとんどが長く余韻を残し.果てしなく続くが.激しくもなく.深くもない。 このような幻聴は.偽のサインであるはずです。 内臓によると.心・脾の不足が主な原因であるはずです。
近年.うつ病性疾患の鑑別や類型化に関する研究が盛んになってきています。 王延亨は.うつ病を.肝鬱気滞.肝鬱痰滞.気滞血滞.心肝白熱.肝腎陰虚.心脾虚.脾腎虚.陰虚陽亢の8種類に分類しています。 唐奇生はうつ病の中医学的類型化を.腎虚肝鬱.心胆気虚.心脾両虚.心腎不交.肝胆湿熱.肝鬱脾虚と提唱し.そのうち腎虚肝鬱.肝鬱脾虚.肝胆湿熱型が60％を占めたという。 他の鑑別サブタイプでも同様の分類がなされ.うつ病性障害では虚証の占める割合が高く.脾虚をよく含むものには肝鬱と脾虚.心脾虚.脾腎虚があります。 一方.統合失調症では.病気の短い急性期には実症状が多く.病気が長引くと徐々に虚証・膠証が多くなってきます。 王延亨は.痰火.肝火.肝鬱痰.肝鬱脾虚.肝腎虚.脾腎虚.心脾虚.気虚瘀の8種類に分けた上で.痰火と肝腎虚.心脾虚.気虚と瘀の8種類を「痰燥」と呼んでいます。 頼春慶は長期入院中の慢性統合失調症患者を気滞瘀血.肝鬱脾虚.心脾虚.陰虚火.陽虚虚.痰火内障.痰湿内障の7タイプに分類し.気滞瘀血.肝鬱脾虚.心脾虚のタイプが多いとしている。
類型的には.統合失調症もうつ病も脾虚が類型化されており.心虚と脾虚は両疾患の複数の類型に見られる。 しかし.脾虚は疾患によってその状態が異なる。 うつ病の分類では脾虚の占める割合が高く.特に唐斉勝のタイプ分けでは.6つのタイプのうち2つが脾虚である。 一方.統合失調症は.長期入院患者において欠乏型の割合が高いことが分かっています。 つまり.同じ脾臓の不足でも.うつ病性障害には多く.統合失調症は後期に多く見られるということです。 音楽幻覚が最初に現れたときは.持続時間が短く.統合失調症の後期のような欠落型ではなく.うつ病に近い傾向があります。 短時間の音楽幻覚の場合.患者の先天性脾虚体質を考慮するとともに.脾虚に代表される精神症状の診断示唆に果たす役割を考慮することが重要である。
IV.鑑別診断
精神疾患の病態.治療.予後は様々ですが.症状の診断が難しいため.最終的な診断の確定が難しく.臨床治療の遅れにつながることが少なくありません。 幻聴を主症状とする患者さんにとって.うつ症状の有無やうつ症状が病気の診断に占める位置づけの判断は.臨床家の注意を要する問題です。 差別化とは.主に次のような観点で行われます。
1.幻聴とエピソード：音楽的な幻聴の内容や形態.発生するかどうか.発生するタイミングをコントロールし.影響を与えることができるかどうかを患者に問う必要があります。 幻聴は人間がコントロールできるものではありません。 ある程度コントロールでき.影響を与えることができる外見は.強制力を持つと考えるべきでしょう。
2.真偽判定：音楽幻覚の患者の多くは.音の出所を区別することができない。耳で聞いたのか.脳で感じたのか.区別できないことが多いが.音として現れているのである。 本当の幻覚は精神病的な傾向が強いのに対して.擬似的なものは少しましです。 治療については.真の幻覚は.いくつかの抗精神病薬を追加することでよりよく治療できるかもしれません。
3.声の大きさ：小さい声は虚勢を張りやすく.鬱陶しいと思われやすい。 声が大きければ大きいほど.現実と悪が混在していると考えられ.統合失調症の可能性を考える必要があります。
4.音調：専門家の制限や患者さんの説明の明確さの度合いが異なるため.一般の人が音調と音程の違いを区別することは難しいかもしれません。 調子のレベルや五音の性質は.西洋医学的には特に診断的な意味を持たないかもしれないが.内臓の性質や虚実の識別には何らかの意味を持つことがある。
5.曲の内容：曲の内容については.いろいろな要素を合わせて考える必要があり.心理テストやインタビューなどを組み合わせて.曲の内容に対して患者さんがどのような反応を示すかを確認する必要があります。 ほとんどの患者さんは.曲の内容を選ぶことなく.よく知っている曲.聞いたことのある曲だけを選んでいます。
6.歌に対する患者の反応：多くの患者は歌に対して嫌悪感を抱いており.その主な理由は集中力や勉強・仕事の効率を妨げると考えられているためである。 音楽による治療効果や心理的代償により.鬱や不安が多少緩和されるためか.歌に対してあまり積極的でない患者さんも多いようです。 純粋に歌に無関心な感情無関心型統合失調症の患者さんは.他の症状と合わせて検討されます。 歌唱に対する反応は.不足と現実の識別に一定の意味があり.反応が強いほど現実の証拠の存在を示し.無関心であればあるほど不足の度合いを反映する。
7.自己認識：病相期の統合失調症患者は一般に自己認識を持たず.歌の出現を病的と考えず.むしろ自分なりに解釈している部分があるのではないか。 躁病患者の幻覚は.統合失調症患者の幻覚と似ており.それに対して特殊な解釈をすることが多い。 このような音楽的な幻覚は.他の幻覚と基本的には変わりませんが.やはり脾・地という軌跡が関係しています。 うつ病の患者さんにはある程度の自己認識が存在しますが.完全ではない場合があります。 うつ病の症状が重いほど自己認識は弱く.症状が寛解すると徐々に回復していきます。
8.抑うつ気分：音楽幻覚のある人の多くは.抑うつ気分のある統合失調症の患者さんでも.抑うつ気分を引き出すことができます。 しかし.音楽幻覚者のすべてがうつ状態になるわけではなく.うつ状態自体が軽度であったり.音楽の治療効果や気晴らし効果があるために.患者はあまりうつ状態にならないことが多いため.音楽幻覚は単なる強迫症状であると考える学者もいます。 しかし.強迫観念の臨床治療は一般に困難であり.しばしば音楽的幻覚を持つ人々にとって臨床的に重要ではない量の抗うつ剤が必要とされることがあります。
V. 治療
音楽用幻覚剤の特効薬はありません。 診断が確定すれば.精神病性音楽幻覚に対してのみ抗精神病薬の投与が必要となります。 音楽的幻覚のある人の大部分には.抗うつ剤の治療が不可欠です。 明らかにうつ病である場合は.全身性の抗うつ剤治療のみが必要となります。 このタイプのうつ病の患者さんの薬の量は.他の多くのうつ病の患者さんが服用を必要とするのとは異なり.多くはなく.抗うつ薬の薬の説明書にある推奨量のみでよいのです。
何らかの妄想や観念の呼び起こしを伴う真の音楽的幻覚など.明確に診断できない患者に対しては.経験的な抗うつ剤による治療が可能である。 この過程で心配な場合は.精神病症状の可能性を狙ったり.不安を解消するために.抗精神病薬を少量ずつ併用することもあります。
脾臓を強化することに重点を置いた漢方薬は.特に軽度から中等度のうつ病に有効で.適切に治療すれば非常に効果的ですが.適切に治療しないと悪化したり.その逆もあります。 このことを説明するために.別のケースを以下に示します。
患者の杜さんは57歳の女性で.2型糖尿病と難聴のため.2004年に法輪功を修めたが.次第に幻覚が現れ.男性の声で法輪功を修めなければどうするかと言われるようになった。 政府が法輪功を違法組織としたため.彼女は修煉をやめました。 しかし.声はだんだん深刻になり.声との会話で普通の生活ができなくなった。 三次救急病院で「統合失調症」と診断され.リスペリドン3mg/日投与で改善された。 2005年初頭.初めて歌の幻覚とうつ病と診断され.パロキセチン20mg/日を治療に加えるよう勧められました。 外来.入院治療を経て.リスペリドン6mg/日＋オランザピン15mg/日に漸増したが効果なし。2006年初めに再診したところ.抑うつ気分が強まり.薬の量が増えた以外は1年前と症状は変わらなかった。 抗うつ薬シタロプラム20mg/日を1ヶ月間追加したところ.抑うつ気分と音楽幻覚が減少した。 抗うつ薬と精神安定剤トニックの併用治療を3ヶ月間行ったところ.気分は基本的に正常で.音楽幻覚は消失した。 2007年春.幻覚が再発し始めたが.本人に影響はない。 夏には背中の汗が頻繁に出て.汗まみれの服になる。 Citalopramは1ヶ月間中止したが.発汗症状に変化はなかった。 気分は正常で.真性幻聴と音楽幻聴があり.思考内容や形式の障害には至らず.部分的な自己認識と正常な意図的行動があり.音楽幻聴は歌声であり.かすかであり.幻聴は大きくなく.幻聴が現れると偽刺激があり.顔は青く.目の周りに大量の汗があり.乾燥や暑さはなく.四肢は弱く.食事は正常で.便はやや乾燥しており.舌は薄い黄色の被覆で薄赤で.脈はやや滑らかに沈んでいました。 主な治療法は.中焦を補い気を益し.陰を養い熱を取り除き.心を落ち着かせ汗を止めることを補足するものです。 人参15g.Atractylodes Macrocephala 15g.Poria 20g.Radix et Rhizoma Glycyrrhiza 10g.Radix Astragali 25g, Radix Scutellariae 10g, Radix Puffed Wheat 30g, Radix Boneset 30g, Radix Oyster 30g, Radix Lily 30g, Radix Rehmanniae 20g, Radix Salviae Miltiorrhiza 30g, Radix Paeoniae Alba 30g, Radix Cornu Cervi Pantotrichum 15g 3ヶ月投与後.音楽幻覚は消失.幻話は残存.発汗症状は消滅.気分が安定し. 発汗の症状も消え.気分も落ち込むことなく安定しました。 この処方を徐々に減らし.数日に1回の投与とした。 病状は安定しており.幻聴は消えていないが.動じず.家事もこなせる。
考察：本患者の幻覚は.当初は言語性幻覚であり.治療の長期化.抑うつ気分.肝気喪失.肝鬱.脾虚により統合失調症と診断され.うつ症状を伴う音楽性幻覚であった。 抗うつ剤による治療が効果的で.漢方薬と西洋薬による治療で音楽幻覚は消失した。 脾臓は歌として音にあり.歌として脾臓の病気と幻覚.脾臓の不足.音はかすかで.言葉の幻覚音も同じように小さいです。 肝鬱・脾虚の初期には.抗うつ剤や漢方薬で肝のストレスを取り除き.気を整えることで.気が整い.次に脾が運ばれ変質し.気血が正常に運ばれ変質しますが.脾がまだ不足している状態なのです。 脾臓をまず強化することなく.あらゆる処方にカラムスを使用したため.長い間に心の気が枯渇してしまったのです。 汗は心液.心気不足は自然発汗.眼枢は土に属し.脾気不足は肝に乗じて木色が現れる.気虚は自然発汗.火虚は虚弱.長引く汗は陰を傷つけ.火虚は汗を乱し.液は痛み.便はやや乾.舌と脈は一致する。 薬害のため.脾気虚が初回より重くなり.そのため音楽幻覚が再発した。 脾を強め.気を益する抗精神病薬のみを補充した治療が再び有効で.音楽幻覚の脾気虚の病態が再び検証されたのです。