物質依存症（アルコール依存症や薬物依存症を含む）の患者は.しばしば他の精神疾患を同時に患い.併存状態を作り出している。 このような併存疾患は物質依存症患者によくみられ.依存症患者の臨床診断と治療を複雑にし.依存症患者の予後不良につながることが多い。 現在.薬物中毒と精神保健の分野において.併存状態を正しく識別し.合理的に治療することは.臨床家にとって避けて通れない重要な課題となっている。 そのため.本稿では.物質中毒と他の精神疾患の併存症の治療の進歩を述べ.薬物治療を中心に.併存症の現象をどのように正しく識別するかについても述べ.対応する臨床に一定の参考と参考を提供できることを期待する。 1.併存症の概念 現在.併存症は通常併存障害と表現され.特に他の精神障害と併存する物質（アルコールまたは中毒性薬物）使用障害を指す。 具体的には.少なくとも1つの物質使用障害と少なくとも1つの他の精神障害を持つ個人と定義される。 異なる診断が相互に影響し合うこともあるが.少なくとも1つの物質使用障害診断と1つの他の精神障害診断の関係は.付随的なものではなく.互いに独立したものである（一方の診断が他方の症状のクラスターである場合もある）。 併存症の診断.状態.および併存症によって誘発される機能障害は.患者によって.また同じ患者内でも時によって異なることがある。物質使用障害と他の精神障害は.同時に軽症と重症になることもあれば.一方が軽症で他方が重症になることもあり.また一方または両方が急性の重症状態または慢性の遷延状態になることもある。 併存症は特定の障害の組み合わせではなく.2つ以上の物質使用障害と2つ以上の他の精神障害の診断の両方を含むことができ.物質使用障害はいずれか1つまたはいくつかの他の精神障害と併存することができ.その逆もまたしかりである。 例としては.ヘロイン依存と大うつ病.アルコール乱用とパニック障害.アルコール乱用と多剤乱用と統合失調症.多剤乱用と境界性パーソナリティ障害などがある。 併存疾患の複雑さと有病率 1970年代後半以降.併存疾患が広く注目されるようになり.物質依存症がうつ病や他の精神疾患と密接に関係していること.併存疾患が一般的で複雑であることが分かってきた。 依存症患者の約50～70パーセントが他の精神疾患に罹患しており.他の精神疾患患者の約20～50パーセントが物質依存症に罹患していると報告されている。 統合失調症患者の約47％.双極性障害患者の約61％がそれぞれ物質依存症を併発している。 併存障害は転帰や予後が悪く.再発.エイズ感染.自殺につながることが多い。 最近の調査によると.米国では.物質依存症と他の重篤な精神疾患を併発している人の年間有病率は少なくとも520万人を超えており.そのうち適切な治療を受けているのはわずか8.5％である。 中国では.ヘロイン中毒者の約2/3が他の精神疾患を併発しており.そのうち約20％がうつ病性障害.約40％が反社会的人格を併発している。 3.併存疾患の同定 併存疾患を正しく同定することは.合理的な治療の基本である。 臨床的には.どのように併存疾患を同定し.依存症患者の精神症状が依存性物質によるものなのか.他の精神疾患とは無関係なものなのかを区別することも難しい点である。 米国精神障害診断マニュアル第4版の基準によれば.中毒性物質の中毒中または離脱中.および中毒または離脱後1ヵ月以内に起こる精神・感情症状は.中毒性物質に起因することが多く.併存疾患とは診断されない。 しかし.患者が濫用中または離脱後に.中毒性物質が適切な用量と時間で引き起こしうる症状をはるかに超える重度の精神的・感情的症状を示す場合.これらの精神的・感情的症状は他の独立した精神疾患によって引き起こされている可能性があり.併存症の診断を考慮する必要がある。 併存症の臨床的同定を支援するために.適切なスクリーニング尺度や診断尺度を選択することができ.その尺度を使用する前に適切な専門的訓練を行うべきである。 中国では.スクリーニング尺度は簡易国際精神神経面接（M.I.N.I.）と簡易症状目録-18（BSI-18）から選択することができる。 診断尺度は明確な診断を下し.より詳細で包括的な情報を収集することができるが.診断尺度の専門的な資格要件は高く.時間もかかるため.臨床研究で使用されることがほとんどである。 現在.権威のある診断尺度には.精神神経臨床評価（SCAN）.複合国際診断目録（CIDI）.DSM-IV臨床面接（SCID）などがある。 なお.併存症の診断には継続的な観察過程が必要であり.一度に単一の尺度だけで評価することはできず.必要に応じて診断を繰り返し.嗜癖物質の診断結果への影響をできるだけ避け.最小限にする必要がある。 併存疾患の治療 併存疾患の治療は.物質依存症の治療と他の精神疾患の治療の両方を含む統合的なものでなければならない。 精神療法.薬物療法.危機介入.リハビリテーション.社会的支援などの治療手段はすべて統合治療に組み込むことができる。 統合治療には医学的.心理学的.社会的.文化的な領域が含まれるが.臨床的な理由から.本稿では併存疾患の薬理学的側面に焦点を当てる。 併存疾患を薬物療法で治療する前に.薬物そのものの毒性.耐性.中毒性を注意深く考慮すべきである。 原則として.まず非薬物療法が優先される。 非薬理学的治療の有効性が満足できない場合は.非精神薬による薬理学的治療を考慮すべきである。 例えば.抗うつ薬.抗精神病薬.リチウム塩.ブスピロンのような非ベンゾジアゼピン系抗不安薬などである。 非薬理学的治療と非精神作用薬の両方の有効性が満足できない場合には.ベンゾジアゼピン系.オピオイド系.覚せい剤などの精神作用薬による薬理学的治療を最後に考慮する。 精神療法やその他の非薬物療法ではうつ病の症状を効果的に緩和することはできないため.精神療法の代わりに抗うつ薬を追加するのではなく.補助的に抗うつ薬を追加するなどのように.さまざまな治療手段の関係は補完的であることに注意することが重要である。 依存症患者における異なる精神疾患の併発には.異なる治療薬が必要であり.それらを分類して紹介する必要がある。 精神疾患の併発に対する薬物療法：初期の研究から.プロメタジンとデシプラミンがアルコール依存とうつ病の併発障害に有効であり.抑うつ症状を軽減し.アルコール離脱を延長すること.またリチウムが物質依存症と双方向性感情障害の併発障害に有効であり.アルコールや依存性薬物の誤用を減らし.患者の社会的機能を改善することが示されている。 バルプロ酸塩.リチウム.ベンゾジアゼピン系薬剤.神経遮断薬.三環系抗うつ薬に関する対照研究では.薬物依存症と双極性障害を併発する患者のバルプロ酸塩のアドヒアランスが最も良好で.リチウムは副作用のためにアドヒアランスが悪く.ベンゾジアゼピン系薬剤.神経遮断薬.三環系抗うつ薬はしばしば過剰使用されることが示された。 また.薬物中毒と感情障害の併発の治療において.バルプロ酸塩が気分を有意に改善し.欲求を軽減し.離脱を延長すること.およびバルプロ酸塩とその薬物を安全に併用できることが示されている。 不安障害の併発に対する薬理学的治療：物質依存症と不安障害の併発に対しては.不安障害の種類によって異なる薬物療法が選択される。 フルオキセチン.パロキセチン.その他の選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬は副作用が少なく有効性が高いため.さまざまなタイプの不安障害を併発する患者に一般的に使用できる。 ブスピロンなどの非ベンゾジアゼピン系抗不安薬は中毒性がなく.全般性不安症を併存する物質依存症患者に適しており.不安症状を有意に改善し.物質乱用を減らすことができ.選択薬として使用できる。 ベンラファキシンは.全般性不安症を併発する物質依存症患者の治療にも有効である。 ベンゾジアゼピン系抗不安薬はパニック障害の急性エピソードに使用でき.心的外傷後ストレス障害にも有効であるが.ベンゾジアゼピン系抗不安薬には中毒性があり.制限された用量での短期間の使用にのみ適している。 三環系抗うつ薬もパニック障害または全般性不安障害を併発する物質中毒者の治療に使用できるが.三環系抗うつ薬には比較的重大な副作用があり.中毒性物質の心毒性を増大させることがあり.慎重に使用しなければならない。 精神分裂病の併発に対する薬物療法：オランザピンやクロザピンなどの非定型抗精神病薬は.物質中毒と精神分裂病の併発に有効である。 このクラスの薬剤は.おそらく中枢性ペンタゾシン系への作用により.薬物乱用の抑制とともに精神分裂病の治療にも役割を果たす可能性がある。 最近の研究では.オランザピンはハロペリドールと比較して.精神障害を併発している患者の精神病症状を有意に軽減するだけでなく.治療のアドヒアランスを高め.中毒性物質の乱用を減少させることが示されている。 併発性人格障害に対する薬物療法：近年，ヘロイン依存症患者の攻撃的人格に対して，fluoxetineやparoxetineにclonidineを併用した場合と比較して，olanzapineの併用が有意に有効であり，患者の攻撃的な言動や攻撃的・敵対的な行動を減少させ，攻撃的な出来事の発生を減少させることが報告された。 物質依存症とパーソナリティ障害の併存に対する薬理学的治療法の報告はほとんどなく.これはパーソナリティ障害に対して非薬理学的手段がより多く用いられていることと関連しているのかもしれない。 以上.物質依存症と他の精神疾患との併存症に対する薬物療法を中心に考察したが.併存症の見分け方についても述べており.対応する臨床の参考になることが期待される。