低身長の診断と治療に関するガイドライン
—中国医師会小児科分会内分泌遺伝代謝グループ（Shen Yonian.Wang Mutiが組織） 南通第一人民病院小児科 胡暁栄（Hu Xiaorong
中医小児科分院内分泌遺伝代謝グループは.1998年に遺伝子組み換えヒト成長ホルモンの臨床応用を提案し（中国小児科雑誌.1999.37；234）.これをもとに2006年10月に再度低身長児の診断と治療について幅広く徹底的に議論した。2008 年 6 月.第 46 巻第 6 号（以下.「ガイドライン」という。）
保護者が低身長に関する知識を深めやすくするために.保護者が普段から気にしている疑問点を取り上げて.簡単に読み解きたいと思います。
I. 低身長とは何ですか？低身長かどうか.どこで調べるの？
ガイドラインによると.低身長とは.同じ人種.性別.年齢で.同じような生活環境にある健常者の平均身長の-2SDまたは3パーセンタイル（-1.88SD）以下の人を指します。また.ガイドラインでは.一部の低身長は正常な生理的変動であるため.そのことを強調しています。正しい診断を下すためには.成長遅延のある子どもに対して.適切な臨床観察と臨床検査を行う必要があります。
保護者は毎年.子どもの成長速度を観察する必要がある。4歳から思春期前までで5cm/年以下.思春期で6cm/年以下の成長であれば.病院の小児内分泌科（または小児科）に連れて行き適時診察してもらうこと.治療年齢が低いほど効果が高いことをガイドラインで指摘しています。
次に.低身長の原因にはどのようなものがあるのでしょうか。
本ガイドラインでは.低身長をもたらす要因は.多くの相互作用を含め.メカニズムが明らかになっていないものが多いと指摘しています。指針では.低身長の原因を次のように分類しています：第1に非内分泌不全性低身長で.特発性低身長がこれに属します；第2に成長ホルモン異常で.GHDやLaron症候群がこれに属します；さらに頭蓋脳損傷や脳浸潤病変による低身長があります；胎児期より若い子供.ターナー症候群.軟骨異形成.慢性腎不全低身長.思春期早発症.などなど。すべてその他に分類されます。
小児の低身長を発見するためには.どのような検査が必要ですか？
ガイドラインでは.低身長の子どもは総合的に検査し.原因を明らかにし.治療を促進する必要があると指摘しています。ルーチンの身体検査に加えて.身長と体重の測定値とパーセンタイル.身長の年間成長率.性的発達段階を正しく記録し測定することが必要です。
ルーチンの臨床検査では.血液検査.尿検査.肝機能検査.腎機能検査を行う。腎尿細管性アシドーシスが疑われる場合は.血液アンモニアと電解質分析を行う。女子では核型分析をルーチンに行う。甲状腺ホルモンの検査は不顕性甲状腺機能低下症を除くためにルーチンに行うべきである。
3. 身長が正常基準値-2SD（または3パーセンタイル）より低く.骨年齢が実年齢より2歳以上低い者は.さらに実験的な検査を受けるべきであるとガイドラインは指摘している。
骨年齢判定 骨年齢は.成長発育過程における生物学的発達を評価するための良い指標である。左手首.手のひら.指の骨のオルソパントマグラフを撮影し.各骨化センターの成長と発達を観察した。通常.骨年齢と実年齢の差は＋1年の間であるべきで.あまりに遅れたり進んだりするのは異常とみなされる。
成長ホルモン（GH）刺激試験。現在.薬物刺激試験はほとんど直接使用され.一般的に使用される薬物はインスリン.アルギニン.コリスチン.レボドパ.GHRHです(一般的に診断には使用しません。) 薬物刺激試験中のGHピークが5μg/L未満は成長ホルモン完全欠乏.5μg～10μg/Lは部分欠乏.10μg/L超ではGHD除外可能としています。どちらの刺激試験でも15％の偽陽性率（GH分泌が少ないという意味）があるため.両方の刺激試験に異常がある場合にGHDの診断を確定する必要があり.現在はインスリンとコリスチンまたはレボドパなど作用機序の異なる2種類の薬剤試験を選択することがほとんどである。インスリン検査は信頼性が高いだけでなく.視床下部D下垂体D副腎軸の機能を同時に測定することができます。視床下部病変による GHD の場合.下垂体機能は正常であり.GHRH は下垂体から正常に GH を分泌させることができるため.GHRH 検査は一般的に診断には使用しませんが.病変部が視床下部か下垂体かを見分けるために使用することが多くあります。
インスリン様成長因子 1（IGF-1）.インスリン様成長因子結合蛋白（IGFBP-3）。両者の血清濃度は年齢や発育過程とともに上昇し.栄養状態などとも関連するため.各検査施設で独自の基準データを設定する必要があります。
IGF-1産生検査。GH 抵抗性が疑われる小児（ラロン症候群）では.この検査により GH 受容体機能を検出することができる。方法 1：rhgh を 0.075-0.15 U/(kg.d)で 1 週間毎晩皮下注射し.注射前と注射後 5 日目と 8 日目に 1 回ずつ採血して IGF-1 を測定する。方法 2：rhgh を 0.3 U/(kg.d) で 4日間毎晩皮下注射し.注射前と最後の注射後 1 回 採血して IGF-1 を測定する。正常者の血清 IGF-1 は基礎 IGF-1 より高い値であることがわかった。1 は注射後.基礎値の 3 倍以上に増加するか.年齢に応じた正常値になる。
他の内分泌ホルモンの検査 子供の臨床症状に応じて.その化学ホルモンの選択を必要に応じて検査することがあります。
視床下部と下垂体の画像診断：視床下部と下垂体の画像診断を行います。先天性発達異常や腫瘍の可能性を排除するために.低身長のすべての小児に頭蓋骨のMRIを実施する必要があります。
核型分析。染色体異常が疑われるすべての小児に対して.核型分析を行うべきである。
IV. これらの検査の後.小人症はどのように治療されるべきなのでしょうか？
このガイドでは.1985年にFDAが成長ホルモン欠乏症の治療薬として遺伝子組換えヒト成長ホルモン（rhgh）を承認して以来.慢性腎不全（1993）.先天性卵巣低形成（1996-1997）.プラダーウィリー症候群（2000）.妊娠時小児（2001）.特発性低身長（2003）などがあると指摘されています。
国内ではrhgh粉末と水の2種類があり.ガイドラインでは後者の方が若干成長効果が優れているとされています。成長ホルモンの投与量は幅が広く.必要性と観察された投与効果によって個別に調整する必要があります。
中国で一般的に使用されている用量は.0.1~0.15U/(kg.d)（0.23~0.35mg/kg/week）であります。
思春期成長期の子供.ターナーの子供.胎児期より若い子供.特発性低身長の子供.ある種の成長ホルモン部分欠乏症の子供には0.15~0.20U/（kg.d）（0.35~0.46mg/kg/週）の投与が必要である。
通常.注射部位は大腿部中央1/2.前脇腹で.短期間での反復投与による皮下組織の変性を避けるため.注射部位は毎回変更する必要があります。
V. 成長ホルモン製剤の治療期間はどのくらいですか？
低身長に対する成長ホルモン治療の期間は.必要性に応じて異なり.1〜2年以内とすることがガイドラインに記載されています。
成長ホルモン治療には副作用があるのでしょうか？腫瘍ができることはないですか？
ガイドラインによると.成長ホルモンの一般的な副作用は.注射部位の発赤.腫脹.発疹：通常は数日以内に消失し.継続することが可能です。現在ではまれです。甲状腺機能低下症。注射開始後2〜3ヶ月で発症し.必要に応じてL-サイロキシン錠剤で改善されます。長期にわたる成長ホルモンの大量投与により.小児ではインスリン抵抗性が生じ.空腹時血糖値やインスリン値が上昇することがありますが.正常な上限値を超えることはほとんどありません。特発性良性頭蓋内圧亢進症。成長ホルモンは直腸や水分貯留を引き起こすことがあり.特発性頭蓋内圧上昇.末梢浮腫.血圧上昇の個体例が生じることがあり.多くは慢性腎不全.ターナー症候群.GH欠乏による成長障害などの小児でみられます。抗体産生：製剤純度の継続的な向上により.粉末剤では抗体産生率は低下し.水性剤ではさらに発生率は低下している。大腿骨頭のすべり症及び壊死:投与後.骨端の成長が促進され.筋力が増加し.動作の増加により大腿骨頭のすべり症及び無菌性壊死を起こし.跛行を起こしやすく.膝や股関節の痛みを生じることがあり.GHを休止し.ビタミンDやカルシウムを補給することにより治療することが可能である。
腫瘍誘発の可能性
ガイドラインでは.潜在的な腫瘍の危険因子が存在しない小児では.GH治療が白血病発症や腫瘍再発のリスクを高めることはないとしています
腫瘍の既往.家族性腫瘍発生の遺伝的素因.奇形症候群のある小児では.GHの長期超用量適用には注意が必要であり.治療中は血清IGF-1値を注意深く観察し.正常基準値+2SDを超える場合は一時中止が適切であるとしています。
その他.治療中に注意すべきことはありますか？
ガイドラインには以下のように記載されています。低身長と診断されたすべての子どもは.長期にわたってフォローアップとレビューを受けるべきである。成長ホルモン治療を受けている人は.3ヶ月に一度.身長測定による成長率の評価.IGF-1.IGFBP-3.T4.TSH.血糖値.インスリン検査を行い.GH用量と甲状腺ホルモン補充量を適時に調整する必要があります。骨年齢は年に一度.確認すること。治療期間中は性的発達を観察し.必要に応じて治療すること。