2005年に米国肝臓病学会（AASLD）より肝移植（LT）の評価に関するガイドラインが発表されました。 今日まで.慢性肝疾患の治療.特に慢性ウイルス性肝炎の抗ウイルス治療において.大きな進歩がありました。 非アルコール性脂肪肝は.肝硬変や肝細胞癌を引き起こし.その治療には肝移植が必要とされる疾患として注目されています。
また.肝細胞がんなどの個別疾患に対するLTの適応が標準化され.慢性ウイルス性肝炎に対する具体的なガイドラインも制定されています。 中年特有の様々な併存疾患を持つこの複雑なグループの評価には.集学的アプローチが必要です。2013年に更新されたガイドラインは.この必要性を反映し.彼らの心疾患の管理を支援するために進化した推奨事項を.米国肝臓病学会と米国移植学会が承認し.両学会の共同意見を代表するものとなっています。 LTの長期生存者が増えるにつれ.彼らのQOLと長寿に影響を与える共存要因がより大きな関心事となっています。 本ガイドラインの目的は.成人の肝移植候補者を移植する際の評価について.エビデンスに基づく医学的根拠を示すことである。
勧告を支持する利用可能な証拠をより完全に記述するために.米国肝臓病学会診療ガイドライン委員会は.評価.開発および評価勧告の等級付け作業部会の改良された分類を採用しました。 分類も推奨も.「証拠レベルI～III」.「証拠の質は高い（A）.中程度（B）.低い（C）」.「推奨の強さは強い（l）.弱い（2）」の3分類に基づいて行われています。 提言は以下の通りです。
I. 肝移植の適応症
内科的治療の限界に達した重症急性肝疾患または進行性慢性肝疾患で.肝移植に適しているもの：（l）急性肝不全.（2）肝硬変の合併症：腹水.門脈圧亢進性胃腸症による慢性消化管出血.肝性脳症.肝細胞癌.難治性の静脈瘤出血.同化機能異常.（3）全身症状のある肝代謝異常：α1アンチトリプシン欠乏.家族性アミロイドーシスに該当する。 (3) 肝代謝の全身症状：α1-アンチトリプシン欠損症.家族性アミロイドーシス.グリコーゲン貯蔵病.ヘモクロマトーシス.原発性シュウ酸尿症.ウイルソン病 (4) 慢性肝疾患の全身性合併症：肝肺症候群.門脈性肺高血圧症。
推奨1：肝硬変患者は.腹水.肝性脳症.食道静脈瘤破裂出血.肝細胞機能不全による末期肝疾患（MELD）スコア≧15などの合併症を発症した時点で肝移植評価（1-A）を検討すべき；推奨2：肝移植待機患者においては.腹水.肝性脳症などの肝不全合併症を管理すべく可能な限り病因治療が行われるべきである 推奨3：腎不全の悪化または急速な肝不全の他の証拠を提示した潜在的な肝移植候補者は.速やかに肝移植の評価を受けるべきである（2-B）。
II.移植の評価プロセス
肝移植の評価を開始するにあたり.肝疾患の重症度が最初の関心事となりますが.その他にも考慮すべき重要な要素が数多くあります。 肝移植の禁忌：MELDスコア15未満.重症心肺疾患.後天性免疫不全症候群.中断のないアルコールまたは違法薬物の乱用.転移性拡大肝細胞癌.コントロールできない敗血症.肝移植を妨げる解剖学的異常を有する肝内胆管癌.肝外悪性腫瘍.劇症肝不全.持続頭蓋内圧>50mmHgまたは脳循環圧<40mmHg.血管肉腫 慢性的なコンプライアンス違反と適切な社会的支援システムの欠如。
肥満.老齢.心臓病などの内科的合併症
1.肥満：推奨4：肥満患者（WH0レベル1以上）は.肝移植前に食事に関するカウンセリングを受ける必要がある（1-C）。 推奨5：グレード3の肥満［体格指数（BMI）40以上］は肝移植の相対的禁忌である（2-B）。
2.冠動脈疾患：勧告6：心機能の評価には.最初のスクリーニング検査として負荷心エコー検査.適応があればインターベンションによる心臓カテーテル検査が必要（1-B）。 推奨7：移植前に冠動脈の著しい狭窄がある肝移植候補者は.再灌流を考慮すべきである（2-C）。
3.年齢：推奨8：重大な併存疾患がない場合.高齢レシピエント（年齢70歳以上）は肝移植の禁忌ではない（2-B）。
IV.肺高血圧症
推奨9：肝移植候補者は.ルーチンの心エコー検査で肺門部高血圧症（POPH）を除外する必要がある。 右室収縮期血圧が45mmHg以上（1mmHg＝0.133kPa）であれば.右心カテーテル検査（l-B）の適応となる。 推奨10：POPHを持つレシピエントの候補者は.血管拡張療法（l-A）に関して肺専門医または心臓専門医に評価されるべきです。 推奨 II：薬物療法に反応し.平均肺動脈圧（MPAP）≦35mmHgのPOPH患者候補は.肝移植（l-B）に適格である可能性がある。
V. 肝肺症候群
推奨12：肝肺症候群は肝移植の評価を受ける患者でより一般的であり.定量的パルスオキシメトリーによりスクリーニングする必要がある（1-A）。 推奨13：重篤な肝肺症候群の存在は罹患率と死亡率を高めるので.そのような患者は肝移植の評価を急ぐべきである（1-B）。
VI. 腎不全
推奨14：腎不全は.病因と予後を判断するために.肝移植前に十分な評価が必要である(l-A)。 推奨15：肝移植候補者の腎不全は.GFR＜30ml/minの慢性腎臓病.8週間以上の透析による急性腎障害.広範な糸球体硬化の存在を含めて.肝・腎複合移植（l-B）の適応である。
VII. 喫煙
推奨16：肝移植候補者の喫煙を禁止すべきである（1-A）。
VIII.肝外悪性腫瘍
勧告17：肝外悪性腫瘍のある肝移植候補者は.移植の列に入る前に十分な無腫瘍生存期間を達成するために徹底的に治療すべきである（1-B）。勧告18：候補者は.年齢相応のがん危険因子.例えば大腸内視鏡.マンモグラム.公式頸部剥離細胞スミア（l-A）をスクリーニングする必要がある（L-A）。
9. 感染症
推奨19：肝移植候補者は.肝移植前に細菌.ウイルス.真菌の感染症のスクリーニングを受けるべきである（l-A）。 推奨20：潜伏性結核の治療は肝移植前に開始すべきである（l-B）。 推奨1：肺炎球菌.インフルエンザ.百日咳.ジフテリア.破傷風のワクチン接種を奨励すべきである(l-A)。 推奨22：生ワクチン（おたふくかぜ.はしか.風疹.水痘）の接種が必要な場合は.評価プロセスの早い段階で実施する（l-B）。
X. 栄養
推奨23：肝移植の候補者ごとに栄養評価を行うべきである(1A)。
XI. 骨の病気
推奨24：移植評価の一環として骨密度測定を実施し.肝移植前に骨粗鬆症の治療を開始すべきである（1-A）。
XII.HIV感染症
推奨25：HIV感染者は.免疫力があり.肝移植時にウイルスが検出されないと予想される場合.肝移植の候補となりうる(l-A)。
XIII. 心理社会的アセスメント
勧告26：患者の医療指示へのコンプライアンスと精神的健康の安定（心理社会的）を評価し.適切な期待に応えられるようにすること（l-A）。 推奨27：メタドン維持患者に対して.メタドン使用を理由に肝移植を拒否すべきではなく.メタドンの減量や中止は移植の列に入るための条件とすべきではない(l-B)。 勧告28：患者は.待機リストに入った時点から術後自立した機能を取り戻さない時点までの間に.必要な社会的/介護的支援を十分に受けるべきである（l-B）。
XIV. 肝移植の特定疾患への適応
1.C型肝炎：勧告29：HCV感染は.他の病因による肝硬変と同様に肝移植の適応である（l-A）。 推奨30：肝移植後のHCV再発リスクを軽減するために.肝移植前に抗ウイルス療法を検討すべきである（l-B）。
2.B型肝炎：勧告31：HBV感染に関連する肝疾患の患者は.肝癌の継続的な監視とともに.移植前にHBV複製を抑制する抗ウイルス療法を受けるべきである（1-A）。
3.自己免疫性肝炎：勧告32：内科的治療に反応しない.または内科的治療に適さない候補者である減圧性自己免疫性肝炎の患者には.肝移植を検討すべきである（I-A）。 推奨 33：回復の見込みのない急性肝不全を呈する自己免疫性肝炎は.肝移植の適応である(l-B)。
4.原発性胆汁性肝硬変：勧告34：減圧期の原発性胆汁性肝硬変は肝移植の適応とする（I-A）。 推奨 35：医学的治療が奏功しない重度のそう痒症は.肝移植の適応となる場合がある（I-B）。
原発性硬化性胆管炎：推奨 36：肝移植は.胆管炎や敗血症の再発を含む原発性硬化性胆管炎による肝疾患の減量に有効な治療法である（I-A）。 推奨 37：原発性硬化性胆管炎と炎症性腸疾患の患者では大腸癌の発生率が高いため.移植前と移植後の両方で年1回の大腸内視鏡検査を行うべきである（II I 3）。
6.アルコール性肝疾患：推奨38：肝移植を評価されたアルコール性肝疾患の患者は.心理社会的評価と中毒治療目標の策定のために.早期に相談を受けるべきである（1-A）。 推奨39：アルコール依存症の長期的な性質を考えると.継続的な監視は包括的な治療計画の重要な要素である（l-B）。
急性肝不全：勧告40：急性肝不全の患者は.直ちに肝移植センターへ紹介する必要がある（1-A）。 推奨41：アセトアミノフェン過剰摂取の患者は.医学的指示の遵守.精神的健康の安定（心理社会的評価）を評価し.適切な期待に沿うようにする必要がある（l-A）。
8.肝細胞癌：推奨42：肝移植は.ミラノ基準（l-A）を満たす肝癌に対して有効な治療法である。 推奨43：肝移植は.ミラノ基準を超え.ミラノ基準（2-C）までダウンステージした肝細胞癌の治療選択肢である。
胆管がん：推奨44：肝実質疾患または解剖学的位置（lB）のために外科的切除ができない早期の胆管がんと診断された患者には.ネオアジュバント放射線療法/薬物療法と組み合わせた肝移植が検討されることがある。 推奨45：移植の候補となりうる胆管癌の患者は.できるだけ早く.腫瘍学的評価と治療プログラム（IB）が確立されているUNOS承認施設に相談すべきである。
10.メタボリックシンドローム
(l)非アルコール性脂肪肝炎：勧告46：肝移植は.非アルコール性脂肪肝炎（NASH）または隠蔽性肝硬変（I-A）による代償性肝疾患に有効な治療法である。
(2) α1-アンチトリプシン欠損症：勧告47：アルアンチトリプシン欠損症による肝疾患の減圧は.肝移植の適応となる（I-A）。 推奨48：α1-アンチトリプシン欠損症の患者は.肺疾患を除外するために.肺機能検査とスクリーニング胸部画像検査で移植のための評価を行うべきである（I-A）。
(3) 遺伝性血色素症：推奨 49：血色素症による肝硬変は肝移植の適応である（I-A）。 推奨 50：ヘモクロマトーシスのある移植候補者は.LT（I-B）前に鉄分低減の治療を受けるべきである。
(4) ウィルソン病：推奨 51：ウィルソン病における急性肝不全は.緊急肝移植の適応である（I-A）。 推奨 52：薬物療法に反応しないウィルソン病における代償性肝硬変は.肝移植の適応である（I-A）。 推奨53：ウィルソン病脳症における肝移植は.神経学的予後の改善に有効でないため.推奨されない（I-B）。
(5) 遺伝性アミロイドーシス：推奨 54：家族性アミロイドポリニューロパチーでは.LT により.これらの合併症が効果的に改善されないため.疾患の早期.特に心臓や眼球の合併症が起こる前に肝のアミロイド産生を抑えるために.LT を考慮すべきである（I-B）。
(6) 原発性高尿酸血症：勧告 55：末期腎不全の組み合わせにおける優先的肝移植（進行性腎症発症前）または肝腎複合移植は.原発性高尿酸血症を治療でき.薬剤治療に反応しない患者に検討すべきである（I-A）。
XV. MELDの例外
勧告56：肝移植候補者のMELDスコアが肝疾患の重症度を適切に反映していない場合.地域審査委員会にMELDスコアの例外を要求すべきである（I-B）。