1.肺腺癌を併発した患者の手術適応は.①すべての固形腫瘍.②混合型GGO.③大型の純GGO.④小型だが手術しやすい部位にある.⑤腫瘍の増殖.⑥固形成分の増加.が望ましい.②腫瘍の画像提示による術前診断と優先順位.外科切除の範囲は非常に有用.3.手術適応は.②のように考える。 4.切除の優先順位は腫瘍病変の様子で判断する.例えば固形腫瘍の片側を先に切除する.5.主腫瘍病変＋切除に都合の良い同側のGGO.その他の純GGOはモニターする.6.治療決定は患者の実際の肺機能に基づいて行う.7.明確なガイドラインはないので臨床医は 7.明確なガイドラインがないため.臨床医が多角的に議論して治療法を決定する必要がある。 原著論文概要：多発性原発性肺がんは外科的切除が治療の中心である。 近年.同時性原発性肺腺癌（SPLA）の有病率は徐々に増加しているが.患者における手術の結果を評価した研究はほとんどない。 このような背景から.日本の石川義弘教授らは.SPLA患者の臨床病理学的特徴と手術成績を検討し.生存に関連する因子を特定し.ATS誌の最新号に掲載された論文を発表しました。 1995年から2009年に同施設で外科的切除を受けた連続した原発性非小細胞がん患者2041人のデータを収集し.レトロスペクティブに分析したものです。 病理学的にSPLAと確認された93名の患者のうち26名は両側性腫瘍であった。5年全生存率と無再発生存率はそれぞれ87.0％と81.8％であった。 30日間の手術死亡率はゼロであった。 単変量解析では.リンパ節転移.付属器腫瘍の優勢な組織型.コンピュータ断層撮影での腫瘍の最大径が全生存期間と有意に関連することが示された。 多変量解析の結果.腫瘍の両側分布.リンパ節転移.肺葉切除術は予後不良の独立した予測因子であることが示された。 本研究は.SPLA患者に対する手術は良好な結果をもたらすものであり.積極的に進めるべきものであることを示唆している。 リンパ節の状態は.手術ガイドラインの有効性を評価する上で重要な役割を果たす。 両側性腫瘍は患者の予後不良を予測させるため.注意が必要である。 肺葉切除術は治癒率が高いので.可能な限り行うべきです。 しかし.術後の肺機能低下が予想される患者には.葉身下切除を検討する必要がある。 Alessandro Baisi : 石川さんたちの論文はよく読みました。 実際の臨床では.切除可能な肺癌の主病巣の外側に他の疑わしい肺結節をCTで確認することは非常によくあることです。 著者らは.外科的に切除された早期同調性原発性肺腺癌患者の3年および5年生存率は.それぞれ93.6％と87％であることを確認した。 特に.結節が肺野の両側に分布し.最大の腫瘍が非付着性に増殖する患者は予後不良であることを発見した。 また.葉切除術を受けた固形腫瘍患者の予後は良好であり.ground glass shadowing（GGO）には葉下切除術が推奨されることも明らかになった。 今回の研究成果は.複数の臨床リンパ節転移を有する肺がん患者の治療方針を決定するための基礎となるものであり.研究者たちに祝意を表するものです。 しかし.私たちは.この研究の対象患者を含めるための基準について主に考えています。 著者らは.固形と非固形の両方を同じ集団の中で.同時に複数の原発性腺癌を持つ患者を対象とした。Guらによる最近の研究では.固形の非付着性増殖型GGOと扁平上皮腺癌は異なる腫瘍学的挙動を示す：最初のサブタイプが局所性と侵襲性を持つのに対し.第2のサブタイプが不活性腫瘍の特徴を有する。 また.扁平上皮癌は多巣性の腫瘍である。 したがって.2つ以上の同側または両側のGGOを有する患者は.同時性の異なる腫瘍としてではなく.単一の多巣性疾患として考える必要がある。 そのため.組織型に応じて手術方法を変更する必要があります。 腫瘍を併発している場合は.根治を目指すために全結節を切除する必要があります。 しかし.多巣性不活性腫瘍の場合.Guらは主腫瘍＋切除しやすいGGOを切除し.他の純粋なGGOは経過を観察することを推奨している。 本当の問題は.同時進行する肺癌の術前診断にあると私たちは考えています。 結節が小さい.あるいは肺実質の中心に位置することが多いため.非外科的生検は困難か不可能である。 また.細胞診や検査では.腫瘍の組織型.特にGGOを正しく定義できないことが多い。このため.同時進行する転移性疾患の鑑別が非常に難しく.特定のガイドラインもなく.臨床医はしばしば最善の治療方針を決定するのに苦労している。 著者らの結果は，N0の片側多発性結節の患者に外科的治療を奨励するものであると考えるが，（1）両側肺結節の適切な治療方法，（2）どちらを先に切除するか，（3）切除範囲などの問題点をより明確にするためにさらなるデータが必要であろう． 回答：本研究に対してコメントをいただいたBaisi氏らに感謝します。 彼らは.多巣性肺がん（MFLC）が本研究に含まれるのは.本研究の目的が外科的治療を受けた同時多発性肺腺がんの全予後を包括的に把握することであったため.より広い患者集団が含まれていると指摘しています。 このような多発性肺結節の患者さんでは.どの病巣を切除し.どの病巣を温存するかは.画像や臨床的特徴から判断し.多職種で協議して決定する必要があります。 MFLCの可能性があるground glass image（GGO）でも.GGOが大きい場合.サイズが大きくなっている場合.現実的な要素がある場合は.外科的に切除する必要があります。 このように純粋なGGO優性腫瘍を呈した患者が5人（5.4％）いたため.この研究にも含まれている。 多巣性腺癌の外科治療に関するGuらの研究に同意する。 しかし.彼らの研究は.MFLCと同期性原発性肺がん（SPLC）を区別していないとも考えています。 原発巣の放射線学的特徴は記載されていないが，大半の患者（71.8%）は扁平上皮の成長を主な組織学的特徴とした（微細な気管支肺胞の特徴を持つ腺癌を含む）。 修正された研究集団は我々の研究と同様であり.大多数の患者（67.7％）が原発巣として扁平上皮癌（扁平上皮癌優位の浸潤癌を含む）を有していた。 手術の適応は.すべての固形腫瘍に加え.混合型GGO.大型の純粋なGGO.小型だが手術しやすい部位にある患者.腫瘍の増殖がある患者であり.この治療方針はGu氏らと同様であると考えている。 両側性SPLCの術前診断と外科的治療は非常に困難である。 術前の診断と.腫瘍の画像表示による外科的切除の優先順位付けとスコープは非常に有用だと考えています。 腫瘍の画像的特徴の違いやGGOの存在はSPLCを示唆する。 切除の優先度については.腫瘍の病巣の状態によって判断すべきであり.例えば.固形腫瘍のある側を先に切除することが望まれる。 本研究では，両側性肺結節を有する患者において肺葉下切除術が多く用いられていることが，両側性病変を有する患者の予後を悪くしている主な理由であると思われる． したがって.固形腫瘍に対しては肺葉切除術を行い.小周囲表現型の固形腫瘍に対しては肺分画切除術を治療の選択肢としますが.実際の患者の肺機能に応じて治療法を決定する必要があります。