気分障害は.顕著で持続的な気分の変化を特徴とする疾患群です。 うつ病エピソード.躁病エピソード.双極性障害などが含まれます。 この疾患群は.エピソード性の経過をたどり.寛解期には通常の社会的機能に戻ることが基本であることが特徴です。 治療は薬物療法を基本に.精神療法で補います。 薬物療法を中心とした治療が必要ないと考えられるごく軽度の気分障害を除き.薬物療法以外の心理療法を単純に望むのは危険です。 上海精神衛生センター精神科 Hong Wu氏
なぜ薬が必要なのか？おそらくほとんどの人が.気分障害は主に心理的な要因によって引き起こされると考えているのではないでしょうか。 心には薬が必要」という言葉がありますが.なぜ薬が必要なのでしょうか？
ここでは.気分障害の原因と病態について簡単に説明します。 気分障害の病因や病態は非常に複雑であり.まだ解明されていません。 現在の見解では.気分障害の病因と病態は.（1）遺伝的要因.（2）神経生化学的変化：5-ヒドロキシトリプタミン仮説.ノルアドレナリン仮説.ドーパミン仮説.受容体と後受容体シグナル伝達系.（3）神経内分泌機能異常：視床下部-下垂体-副腎軸（HPA）.血漿コルチゾール過剰分泌.視床下部-下垂体-副腎軸（HPA）.視床下部-下垂体-副腎（HPA）.視床下部-下垂体-副腎（HPA）の5つが関係しあっていると考えられています。 甲状腺軸（HPT）.視床下部-下垂体-成長ホルモン軸（HPGH）.（4）脳の電気生理学的変化：睡眠脳波.脳波.誘発脳波（BEP）.（5）神経画像変化：脳室の拡大（気分障害）.海馬.扁桃.腹側線条体などの脳領域の萎縮（うつ症状）.左前頭葉.左前帯状回での脳血流減少（うつ症状）.（5）神経画像：脳室拡大.海馬の萎縮.海綿体や扁桃体での脳血流減少.前頭葉での脳血流減少（抑うつ症状）などが考えられる。 (6) 心理社会的要因：寡婦化.離婚.夫婦間の不和.失業.重度の身体疾患.家族の重病や急死.経済的地位の低下.社会階級の低さなど.一般的なネガティブイベント。
現在の研究では.気分障害の特定の病因を決定的に特定することはできていません。 しかし.一般的には.病気の原因は複合的である.つまり.個人が持っているある種の素因が.外部環境要因によって刺激され.最終的に病気の発症につながるという考え方が主流である。
原因が何であれ.現在の科学では.かなりの強度と頻度の環境.行動.ストレス要因が.特定の神経伝達物質の変化.特定の遺伝子の発現の変化.脳の電気生理学の変化.脳画像の変化などの媒介作用を通じて.人間の生物学を変化させることが確認されています。 これらは.現在臨床で使われている薬物の作用機序.特に神経伝達物質仮説.受容体・後受容体シグナル仮説である。
以来.気分障害の治療には.薬物療法がとても重要です。 では.その原則と懸念される点は何でしょうか。 以下では.うつ病性障害.躁病性障害.双極性障害に分けて.薬物治療の原則を紹介します。
(1)うつ病性障害。
[薬物療法の原則］。
個別投薬の原則。
単剤の原則：可能な限り単剤で.十分な量と全治療過程を確保すること。
(3) 少量から服用を開始し.徐々に増量することを原則とする。
薬の切り替えと併用の原則：作用機序の異なる別のクラスの薬への切り替え.切り替えが有効でない場合は2種類の抗うつ薬の併用が検討できる（一般に2種類以上の抗うつ薬の併用は推奨されない）。
(5)緩やかな減量の原則：「離脱症候群」や再発を避けるために.徐々にゆっくりと減量し.急に中止しないこと。
(6) 早期発見・早期治療の原則：軽症うつ病は早期に発見し治療することで.予後が良くなり.治療期間も短くなります。
(vii) 完全治療の原則：急性期.強化期.維持期.および長期維持治療の遵守。
(8) 抗うつ薬治療中は.躁病や急速循環を誘発する可能性を注意深く観察し.双極性障害のうつ病エピソードは気分安定薬を併用して治療する必要があります。
[治療薬の選択】。］
1）抗うつ薬の分類と作用
作用機序により.5-HTおよびNA再取り込み阻害剤.選択的NA再取り込み阻害剤.選択的5-HT再取り込み阻害剤.モノアミン酸化酵素阻害剤.NEergicおよび特異的5-HTergic抗うつ剤.5-HT受容体拮抗剤/再取り込み阻害剤などに分類されます。
2）抗うつ薬の選択
(i)著しい興奮状態にある患者には.鎮静作用のある抗うつ剤が望ましいかもしれない。
(ii) 強迫症状のある人にはSSRIやクロミプラミンが好ましいかもしれません。
(iii)精神病症状のある患者にはブプロピオンよりアモキサピンが望ましく.ブプロピオンは適切ではなく.抗うつ剤に加えてスルピリド.リスペリドン.オランザピンなどの抗精神病薬の併用が必要な場合が多いことです。
TCAは不眠症状や不安症状が強い人に適しており.ベンゾジアゼピン系薬剤との併用も可能である。
(v) 著しい精神運動遅滞がある場合は.ミプラミンやモクロベミドが望ましい。
(vi) 非定型うつ病に対するMAOIとSSRI。
(vii) 身体疾患のある患者や高齢者では.安全性が高く.副作用が少なく.忍容性の高い薬剤が望まれる。
(viii) 再発患者の薬物選択には.過去の薬歴が特に重要である。一度は治療効果があったのに.減量や中止により再発に至った患者には.やはり元の薬物が有効であることがほとんどである。
(3) 治療のステージング 急性期治療.強化期治療.維持期治療に分けることができる。
急性期治療期間：症状をコントロールすることが主な目的であり.通常6〜8週間の十分な抗うつ剤治療が必要である。
コンソリデーション期：症状の再発防止を主目的とする。
維持療法期間：再発防止を主目的とする。
(2)躁病エピソード
[薬物治療の原則］。
躁病エピソードの薬物治療は.気分安定薬を中心に.必要に応じて抗精神病薬やベンゾジアゼピン系薬剤を併用することがあります。 個別投薬の原則に従い.少量から始めて徐々に増量し.治療全体を行う。
治療薬の選択
1）治療薬の分類と効果
気分安定薬は抗躁薬としても知られ.双極性障害における躁病の治療や躁転・うつ病の予防を行う薬の一種であり.躁転・うつ病を引き起こすことはない。
リチウム塩の作用機序はまだ十分に解明されておらず.神経細胞内外のNa+.K+.Ca2+.Mg2+の分布に影響を与える.脳内のNEやDAの放出を抑制し再取り込みを促進する.5-HTの放出促進.アデニレートサイクラーゼやホスホリパーゼCが関与する反応の阻害などにより作用すると考えられています。
抗てんかん薬の気分安定薬としての作用機序は.まだ解明されていません。
2）治療薬の選択
リチウム塩：リチウム塩は躁病の治療薬として選択され.躁病の急性期から寛解期の維持療法まで使用でき.その効率は約80％である。
抗てんかん薬：炭酸リチウムが有効でない場合.または耐容できない場合に使用される薬です。
抗精神病薬： 激しい興奮.激越.攻撃性を伴う急性の重症躁病または混合エピソード.あるいは精神病症状を伴う患者には.治療の初期に短期間.抗精神病薬を併用することがあります。
第一世代の抗精神病薬は躁病エピソードに有効であり.運動性激越にはリチウムよりも有効である。
第二世代抗精神病薬は感情を安定させる作用があり.いずれも躁病エピソードをより効果的にコントロールすることができます。
ベンゾジアゼピン系：興奮.激越.攻撃性などの急性症状を抑制し.不眠を改善する。
[薬物有害事象とその予防］。
炭酸リチウム
(1) 消化器系の反応 (2) 神経系の反応 (3) 内分泌系の反応 (4) 腎臓系の反応 (5) 急性毒性。
(3) 双極性障害
[薬物治療の原則］。
(1) 気分安定薬の基本的な使い方の原則：双極性障害の臨床型.気分安定薬の選択。
(ii) 併用薬治療の原則：病態の必要性に応じて.適時.薬を併用することができる。
3.長期療養の原則：長期療養の原則を堅持する。
血中濃度の定期的なモニタリングの原則：リチウム塩.バルプロ酸.カルバマゼピンの血中濃度を定期的にモニタリングすること。
[治療薬の選択】です。］
(1) 双極性障害では.一般に躁病の治療はリチウム治療が望ましいとされています。
(2) うつ病エピソードを伴う双極性障害の治療には.リチウムとラモトリギンを第一選択薬として使用することができます。
3) 混合性エピソードや急速循環性エピソードを呈する双極性障害の治療には.リチウムはあまり効果的ではありません。 バルプロエートまたはカルバマゼピンを優先すること。
結論として.薬物療法は気分障害の治療において極めて重要な役割を担っています。 患者さんにとって重要なことは.医師のアドバイスに従い.医師の指導のもとで薬を使用することです。 また.患者さんは.適切な治療計画を立てるために.病歴.過去の投薬歴.副作用.体調.薬の使用状況.経済状況などを正直に医師に話す必要があります。