双極性障害は生涯にわたる疾患である。 縦断的研究により.双極性障害の経過は時間の経過とともに悪化する傾向があり.早期の介入が長期的な転帰を改善することが示されている。 効果的な治療への第一歩として.正確な診断には躁病エピソードまたは軽躁病エピソードの同定が必要である。 しかし.患者は躁病や軽躁病を病的なものと見なしたり.思い出したりしないことが多いため.躁病や軽躁病を同定し診断する機会が失われている。 双極性障害は躁病よりもむしろうつ病から始まる傾向があるため.患者の躁病が正確に同定されたとしても.双極性障害の初期段階が見逃されることがある。
I. 双極性障害の有病率と予防
(a) 双極性障害の有病率
1.諸外国における双極性障害の有病率
1970～80年代の欧米先進国における疫学調査によると.双極性障害の生涯有病率は3.0～3.4％であり.1990年代には5.5～7.8％に上昇し.Goodwin et al. (1990)は.双極性障害I型の有病率は1.0%.双極性障害I型と双極性障害II型をあわせた有病率は3.0%.さらにサイクロチミック障害を加えると4.0%以上になると報告している。 双極性障害の発症年齢のピークは15〜19歳で.最初のうつ病エピソードが最も多い。 双極性障害の有病率は男女でほぼ同じで.双極性障害患者の25～50％が自殺行動を経験し.11～19％が自殺で死亡している。
2.中国における双極性障害の疫学的状況
現在.中国における双極性障害の疫学的問題に関する体系的な調査は不足している。 入手可能な情報から.中国の各地域における双極性障害の疫学調査から得られた有病率は大きく異なっているようである。 例えば.中国大陸12地域の共同調査(1982年)では双極性障害の有病率は0.042%にすぎず.中国大陸7地域の共同調査(1993年)では双極性障害の有病率は0.083%であったが.台湾(1982〜1987年)では0.7〜1.6%.香港(1993年)では男性1.5%.女性1.6%であった。 広州（2006年）では.双極性障害の時点有病率は0.28％.生涯有病率は0.59％であった。
双極性障害の予防と治療の現状
双極性障害の予防と治療のレベルはかなり進歩しているが.現状では双極性障害の発見率と適時の治療率は世界的に見ても満足できるものではない。 欧米の統計(Lewis, 2000)によれば.双極性障害の最初の明確な臨床症状が出てから診断されるまでに平均8年かかる。現在双極性障害を患っている患者の69%は.「単相うつ病」.不安障害.統合失調症.人格障害.薬物依存などと誤診されている。 双極性障害患者の大多数は.「単躁うつ病」.不安障害.統合失調症.人格障害.薬物依存と誤診されている。 双極性障害の治療へのアクセスはさらに不満足である。 米国での統計調査（1994年）によると.双極性障害の発症後.初期治療を受けるまでに平均10年かかり.発症した患者の50％以上が5年以上未治療のままであり.そのうち36％は10年以上未治療のままであった。
II.双極性障害の診断に関する考察
(a) 躁病や軽躁病を正しく認識すること
躁病や少なくとも一過性の軽躁病を見つけることは双極性障害の診断に不可欠であるが.そのような躁病や軽躁病は臨床医が見逃したり.患者が病的な症状として覚えていないことが多い。
低躁病の診断のための十分に特異的で感度の高い診断基準には.躁症状の適切な定義と症状の最小期間の適切な定義が必要です。DSM-IVの診断基準では.低躁症状が少なくとも4日間続くことが必要ですが.一過性の低躁病の再発エピソードはより意味のある診断基準かもしれません。 もし信頼できる閾値以下の躁病が見つかれば.それは双極性障害のマーカーとして十分に信頼できるかもしれない。
躁病エピソード：A.精神状態が異常に高揚し.高揚し.または過敏な状態が少なくとも1週間持続すること；B.精神状態が異常な期間中に.以下の症状のうち3つ（またはそれ以上）が持続し（精神状態が過敏なだけの場合は4つ必要）.その症状が有意なレベルに達すること：自己の過大評価または誇張.睡眠欲求の低下.通常より多弁.または絶え間ないおしゃべり感.漂う思考.または主観的なもの。 C. 症状が非常に重く.職業機能.日常的な社会活動.対人関係に重大な障害を引き起こすか.自己または他者への危害を防ぐために入院が必要であるか.精神病症状を伴う。 直接的な生理的影響。
軽度の躁病エピソード：A.精神状態が異常に高揚し.高揚し.または過敏な状態が少なくとも4日間持続すること；B.精神状態が異常な期間中に.以下の症状のうち3つ（またはそれ以上）が持続し.有意なレベルに達すること（精神状態が過敏なだけの場合は4つ必要）：自己の過大評価または誇張.睡眠欲求の低下.通常より多弁.または絶え間なく話している感じ.漂うような思考.または.精神状態が異常な期間中に.以下の症状のうち3つ（またはそれ以上）が持続し.有意なレベルに達すること。 C. そのエピソードは.患者が無症状のときにはみられない明確な機能的変化を伴っている。 D. 異常な精神状態と機能的変化は.他者によって観察可能である。
1.以前の躁病エピソードまたは軽躁状態を示唆する徴候
以前の躁病エピソードを示唆するいくつかの徴候を以下に挙げる。 患者は躁病エピソード中に起こった行動の変化や症状を思い出すことができるかもしれないが.明確な境界のある躁病エピソードを思い出す可能性は低いかもしれない。 例えば.対人境界線の無視や適切な社会的制限の無視を含む対人関係の異常は.躁病エピソードの有害な症状である可能性がある。 したがって.臨床家は躁病エピソードに伴う対人関係の問題.衝動性.判断力の低下の結果である状況について患者に質問すべきである。
これらの徴候は.双極性障害の診断が下される前に.過去と現在の両方で.他の多くの手がかりと併せて考慮されるべきです。
2.過去の躁病や軽躁病をスクリーニングするためのツール
①軽躁在庫（HCL-32.中国語）
②周期性気質質問票（TEMPS-A.中国語）
③双極スペクトラム障害診断尺度（BSDS.英語）
④気分障害質問票（MDQ.中国語）
（ii）双極性うつ病の発見
双極性障害のエピソードの多くは.初回エピソードも含め.一般的にうつ病相であるが.そのような症例では躁病エピソードが見逃されることもある。 しかし.うつ病エピソードが双極性障害の病像を支配することもある。 このセクションでは.うつ病エピソードの再発で双極性障害と診断された患者における双極性障害の診断変更の予後予測的適応と.双極性障害と単相性うつ病(DSM-IVでは大うつ病性障害と呼ばれる)の違いについて述べる。
1.躁病や軽躁病の既往がない成人患者における双極性障害の診断変更の予測指標
うつ病は双極性障害の初回エピソードであることが多く.その軽躁エピソードは見逃されることが多いため.当初大うつ病性障害と診断された患者が双極性障害と診断変更されることがある。 ある自然主義的カルテレビューによると.双極性障害患者の37%は当初大うつ病性障害と誤診されていた。 他の2つの研究では.単発性うつ病から双極性障害に修正診断された患者と.単発性うつ病の診断を維持した同年齢の別の患者群とを比較している。 著者らは.単相うつ病から双極性障害に修正診断された患者は.過去にうつ病のエピソードが多く.より不安定で.発症年齢が若く.随伴する精神医学的問題のばらつきが大きいことを発見した。
320人の双極性障害患者を対象とした後ろ向き研究では.50％以上の患者が感情障害の初回エピソードはうつ病エピソードであったと報告している。 初回エピソードが躁病エピソードであった患者は.初回エピソードが躁病エピソードであった患者よりも.気分障害のエピソード数が多く.急速交代型の割合が高く.自殺行動の発生率が高かった。
双極性障害を理解するためには.最初の躁病エピソード以前の病気の経過を特徴づけることが重要である。
双極性障害を理解するためには.最初の躁病エピソード以前の経過を明らかにすることが重要である。 双極性障害患者の50％以上が.最初の躁病エピソードが発見される前に少なくとも3回の抑うつエピソードを経験していた。 大うつ病性障害で入院した患者74人（平均年齢約23歳）を15年後に追跡調査したところ.この間に46％が躁病エピソードまたは軽躁病エピソードを経験していた。 同様に.全国うつ病・躁うつ病協会（NDPA）の会員を対象とした世論調査によると.回答者の59％が10代前または10代に発症しており.最もよくみられる顕著な症状は抑うつ気分であり.精神疾患の発症から正 精神疾患の発症から正しい診断までに8年以上の遅れがあった。 これらの研究はいずれも.双極性障害はしばしば抑うつエピソードから始まることを示唆しているが.抑うつに先行する躁病や軽躁病が見逃されている可能性を示唆している。
うつ病を繰り返す患者の中には双極性障害である可能性があるという考え方は.30年前にクプファーが行った「単相性うつ病には2つのタイプがある」という先見の明のある観察と一致しており.そのうちの1つは双極性障害に似た家族歴と性格特性を持ち.リチウム治療が有効である一方.抗うつ薬は効果が低いというものである。 最初のタイプは双極性障害に類似した家族歴と性格特性を有し.リチウム治療が有効で抗うつ薬の効果が乏しいという特徴がある。 最近の症例シリーズでは.抗うつ薬に何度も反応しなかった再発性の単相性うつ病患者が.抗うつ薬ではなく単一の気分安定薬で治療された場合に良好な転帰を示したことが報告されている。 抗うつ薬による治療が不十分または一貫していない再発性うつ病は.双極性障害のカテゴリーに入る可能性がある。
2.一相性うつ病と二相性うつ病の比較
一相性うつ病エピソードも二相性うつ病エピソードも同様の「メランコリック」症候群を伴うが.二相性うつ病エピソードはより顕著な運動遅延があり.過度の眠気や食欲亢進などの非典型的な症状が現れやすい。 ある研究では.双極性うつ病患者の46.6％が少なくとも3つの躁症状を伴う混合型うつ病状態を報告したのに対し.単相性うつ病患者では7.1％であったと報告している。 この群で最もよくみられた躁症状は.攻撃性.易刺激性.加速度的な発語.加速度的な思考であった。 ある研究では.最初にうつ病と診断された患者のうち.22％が躁状態であった。 22％の患者が双極性障害の診断基準を満たし.追跡調査では40％の患者が双極性障害であった。 双極性障害の診断変更を予測させる特徴としては.混合エピソード.頻繁なエピソード.重度の自殺行動などがあった。
単相性うつ病と比較した双極性障害の臨床的特徴
①双極性うつ病エピソードの特徴：運動遅滞が大きい.重度の遅滞.拒絶感受性.過度の眠気.食欲および/または体重増加などの非定型または逆転植物症状が目立つ.混合（うつ病）エピソード：1回のうつ病エピソード中に3回以上の躁病エピソードがある。
(ii) 双極性障害の経過の特徴：感情障害.特に双極性障害を持つ親族が多いこと.発症年齢が若いこと.気分障害のエピソード頻度が高いこと.抗うつ薬やその他の薬物治療中に行動活性化や気分の落ち込みが起こりやすいこと。 少なくとも.抑うつ症状や躁症状が出現するまでは.初期症状は特定できないかもしれない。 再発性うつ病の患者が小児期に顕著な行動上の問題.不安.薬物乱用があり.感情障害の家族歴がある場合は.双極性障害を強く疑うべきである。
1.早期発症のうつ病エピソード：青年期以前の大うつ病性障害の病歴は.注意欠陥障害や他の併存疾患を伴わない場合でも.双極性障害を強く示唆する。 6〜12歳（平均10歳）の大うつ病性障害児のあるグループでは.平均20歳（10年間の追跡調査）までに48.6％が双極性障害と診断されたのに対し.大うつ病性障害と診断されたのはわずか33％であった。 家族歴が陽性であれば双極性障害と診断される可能性が高いという所見は.注意欠陥・多動性障害や妄想性うつ病の子どもたちが除外されていることから印象的である。
2.注意欠陥および破壊的（ディスラプティブ）行動障害：小児期および青年期の躁病は.攻撃的行動.激しい感情の爆発.心理社会的機能の障害を伴う.継続的.慢性的.急速なサイクルの混合状態として現れるという点で.従来の成人モデルとは異なる。 おそらく.小児期青年期の躁病の症状が成人のものとは明らかに異なるが.注意欠陥多動性障害（ADHD）の症状と類似しているため.BDが小児期のADHDと何らかの関連があるかどうかが検討されてきたのであろう。 われわれは.成人のBD患者を対象とした後方視的研究により.幼児期のBD患者の行動特性とADHDとの関連を明らかにしようと試みた。 ADHD患者では.崩壊行動の存在や双極性障害の家族歴が双極性障害を示唆した。 小児期の崩壊性行動障害と最終的な双極性障害や大うつ病性障害の発症には相関がある。 また.小児期の崩壊性行動障害.ADHD.薬物乱用.双極性障害の家族歴の間に強い相関があることも研究で明らかになっている。 一般に.双極性障害の子どもは.双極性障害を発症しないADHDや行為障害の子どもと同様の症状を示す。
3.不安障害：双極性障害と不安障害は.他の多くの症状を併発することがある。
自殺企図や精神病症状は.どちらか一方の障害のみの場合よりも.両方の障害を持つ場合に多くみられます。 思春期前の気分障害とその後の感情障害の発症には相関があり.奇数比は大うつ病性障害で3.双極性障害で7.9である。双極性障害の青年の88％が精神疾患を併発しており.そのうちの75％が不安障害を併発している。 このような複数の精神疾患の併存は.病状をより重篤にし.思春期の患者における不安障害.双極性障害.自殺企図には相関関係がある。
4.物質乱用：物質乱用障害は双極性障害の最も顕著な併存疾患であり.双極性障害の早期発症と関連している。 双極性障害と薬物乱用障害の両方を有する患者は.双極性障害のみの患者よりも発症が早く.エピソードの頻度が高く.自殺行動のリスクが高く.双極性障害の家族歴がより顕著で.他のAxis IまたはAxis II精神疾患の有病率が高いという特徴がある。
5.早期精神病エピソード：成人の躁病患者の50％近くが以前に統合失調症と診断されている。 最初に発症する躁病エピソードは妄想である可能性が高く.患者の精神病症状は後に再発する躁病エピソードの症状と比較して.精神状態と矛盾する可能性が高い。 例えば.ある研究では.初回の躁病エピソードを持つ青年期の患者の77％が.精神状態と矛盾する精神病症状を呈しており.誤診の可能性がより高い状態であることがわかった。 気分障害と矛盾する精神病症状の初回エピソードと慢性化傾向や全体的な転帰の悪さとの間に相関関係があることを発見した研究もあり.気分と矛盾する症状は異なる臨床型のマーカーというよりは.より重症の双極性障害のマーカーに過ぎないとしている。 精神病症状を伴う双極性障害の初回エピソードを有する患者の69%に併存障害が存在し.これらの併存障害の80%は精神病症状を伴う双極性障害の発症に先行している。 この患者群における機能障害はより持続的であり.臨床的症候の治癒には3ヵ月未満であるが.機能的側面の治癒には6ヵ月以上かかる。 また.双極性障害の人は.躁病エピソードやうつ病エピソードがない期間でも.不安障害や薬物乱用障害を他の人よりも起こしやすい。 正常な精神状態にある双極性障害の人やエピソードとエピソードの間にある双極性障害の人も.性格的特徴や気質的特徴の点で双極性障害のない人と異なる。
1.ユーチミックな患者の特徴
双極性障害は.エピソードがないときでも症状的な機能障害を伴う。 例えば.正常な精神状態にある双極性障害の人は.大うつ病性障害や対照群と比べて幸福感も乏しい。 大うつ病性障害患者や対照群と比較して.正常な精神状態にある双極性障害患者では.特に前年に抑うつ状態が続いていた場合.「突然の発症・突発性」（病気の侵入性）がより頻繁にみられた。 双極I型障害患者のうち.2.8年間にわたり症状が出現した週は.週単位で測定すると47.3％であった。 このうち.抑うつ症状が出現する頻度は躁症状よりも4倍近く高く.1年あたり平均6回の症状推移と3回の相転移がみられた。 また.若年性双極性障害患者では.気分の変動や変わりやすさの頻度が高い。
また.寛解期では.統合失調症ほどではないが.実行機能の障害がみられる。
また.寛解期の双極性障害患者では.細かい運動機能や反応時間を含む注意機能にある程度の障害がみられることもある。
2.パーソナリティ特性
いくつかの研究では.発作性双極性障害の患者は対照群と比べて新奇性を求める行動が顕著であると報告されている。 双極性障害患者の気質に関する研究では.寛解期の患者は周期性気質または感情的気質であることがわかっている。 残存症状は躁病エピソード時にみられるような対人関係の変化を伴うことがある。
(v) 双極性障害における併存症診断の重視
1.不安障害との併存症
双極性障害と不安障害との併存症は.双極性障害患者における併存症の最も一般的な形態であり.利用可能な疫学調査でも.双極性障害と不安障害との併存症の高い発生率が示唆されている。 Boylanらの研究によると.双極性障害患者の55.8%が少なくとも1つの不安障害と併存しており.双極性障害患者の約31.8%が複数の不安障害と併存しており.双極性障害はパニック障害(PD).全般性不安障害(GAD).恐怖症性障害.強迫性障害(OCD).不安障害と関連していた。 強迫性障害（OCD）.外傷後ストレス障害（PTSD）の併存率はそれぞれ20.8％.30％.7.8～47.2％.3.2～35％.40％であった。
双極性障害と強迫性障害の関係については.Masi et al[2]が双極性障害単独37名.強迫性障害単独35名.双極性障害と強迫性障害を併存する30名の計102名の患者を登録し.双極性障害II型が最も多く併存していること.併存する患者の強迫性障害の初発年齢は強迫性障害単独の患者よりも有意に早いこと.などを示しています。 障害の重症度はClinical General Impression Inventory(CGI)スコアで評価され.ベースライン時には単純性OCD患者の重症度は併存疾患を持つ患者よりも有意に低かったが.単純性双極性障害患者の重症度は併存疾患を持つ患者と同程度であった。3年間の追跡調査終了時には.CGIスコアは単純性OCD患者や単純性双極性障害患者よりも併存疾患を持つ患者の方が有意に高く.また.以下のことも示された。 併存症の患者も単純性OCDの患者と同様に強迫観念があり.強迫行為は単純性OCDの患者に多くみられた。 我々の研究では.単純性OCD患者よりも併存症患者の方が併存率が高く.強迫性障害の罹病期間が長く.平均治療期間が長いこと.併存症患者では雑多な強迫観念のような非定型的な強迫症状の有病率が高いことが示された。 また.双極性障害者の21％がOCDを有しているのに対し.単相性障害者の12％.アメリカのEcidemiological Catchment Area(ECA)データベースの対照群では6％しかOCDを有していないことが示されている。 OCD患者の15%は双極性障害であり.OCD患者の半数以上は周期性障害である。 OCDの合併率は高く.OCDを合併している患者のOCDの治療期間は.OCD単独の患者よりも平均して長く.雑多な強迫観念のような非定型的な強迫症状は合併している患者に多くみられます。 双極性障害と社会恐怖症の併存に関する研究は比較的少ないが.NCSの調査によると.双極性I型障害の47.2％が社会恐怖症と併存しているのに対し.一般集団では13.3％であった。 Perugiらは.外来で治療を受けている社会恐怖症患者71人を対象とした調査で.患者の21.1%が双極II型障害を合併していることを明らかにした。 また.双極性障害は全般性不安障害との併存率も高い。7〜18歳の全般性不安障害の外来患者157人を対象とした調査で.Masiらは18人の患者が双極性障害と併存していることを明らかにしている。Masiらの別の調査では.小児および青年の双極性障害の外来患者43人のうち8人が全般性不安障害と併存していた。 双極性障害とパニック障害の関係について.Masiらは双極性障害の小児・青年224人を対象に横断的調査および縦断的追跡調査を行い.51人(2.8%)の患者が生涯パニック障害を合併していたこと.双極性障害とパニック障害の合併は女性に多く.双極II型障害患者では合併が多いこと.合併には高い解離性不安が伴うこと この結果から.パニック障害は思春期の双極性障害によくみられる併存症であり.併存症は双極性障害の重症度.パターン.経過に影響することが示唆された。パニック発作と双極性障害の関係については.現在.双極性障害患者の26%から80%がパニック発作を併発していると考えられており.一方.パニック発作患者の約13%から23%が双極性障害を併発している。 双極性障害。 この2つの障害の家系図や伝記的研究でも遺伝的相関が認められている。 また.双極性障害の20.8％がパニック障害を合併しているのに対し.単相性うつ病の10％がパニック障害を合併しており.パニック障害を合併している人の方が双極性障害が早く始まることも報告されています。
双極性障害と不安障害が併存している場合.不安障害のある双極性障害患者は不安障害を併存していない双極性障害患者よりも発症年齢が3～4年早いこと.不安障害の併存は双極性障害患者の自殺行動や薬物乱用の発生率を高めること.不安障害の併存は双極性障害患者のQOLを低下させること.家族.仕事.社会生活に大きな影響を与えること.などの事実から明らかなように.不安障害は双極性障害の経過に大きな影響を与えます。 不安障害の併存は双極性障害患者のQOLを低下させ.家族.仕事.社会的機能を損ない.治療を困難にし.患者の経済的負担を増加させる。 併存する不安障害の有病率は.双極性障害の小児や青年で高く.双極性障害患者を対象とした研究では.発症年齢が早いほど併存する不安障害の有病率が高いことがわかっています。
2.薬物乱用障害との併存
不安障害と同様に.薬物関連精神障害と双極性障害の併存率は高い。 物質乱用障害は双極性障害における最も顕著なI軸の併存疾患であり.欧米における1990年のNCS研究によると.双極性障害患者では一般集団と比較して物質関連精神障害と診断される可能性が7倍高かった。 双極性障害患者の60%以上がアルコール依存症であり.40%が薬物依存症である。 双極II型障害では双極I型障害よりもアルコール依存や薬物依存の併存率が高い。 双極性障害と薬物乱用障害の両方を有する患者は.双極性障害のみの患者よりも発症が早く.エピソードの頻度が高く.自殺行動のリスクが高く.双極性障害の家族歴がより顕著で.他の精神疾患I軸またはII軸の有病率が高い。
3.パーソナリティ障害との合併
パーソナリティ障害は.双極性障害に対する患者の病的適応の結果であるか.あるいは双極性障害に類似した行動障害がより慢性化したものである可能性がある。 多くの研究が.双極性障害とパーソナリティ障害の高い併存率を示している。 パーソナリティ障害の有病率は初回エピソードの患者で33％.多発エピソードの患者では65％であることが明らかになっている。 例えば.双極性障害は境界性パーソナリティ障害(BPD)と強い関連があり.8つの研究で1006人のBPD患者が調査され.BP-Iの有病率は5.6〜16.1%(中央値9.2%).6つの研究で436人のBPD患者が調査され.BP-IIの有病率は8〜19%(中央値10.7%)であった。 の10.7％）.また.12研究で合計830人の二相性I患者を調査し.BPDの併存率は0.5％〜30％（中央値10.7％）.3研究で合計137人の二相性II患者にBPDの併存率は12％〜23％（中央値16％）であり.BDとBPDの併存率が高いことについては.以下の4つの仮説が提唱されている： BPDはBDの非定型型である；BPDはBPDの異なる症状である；BDとBPDは2つの異なる疾患である；BDとBPDは病因的に重なる部分がある。 両者の併存率.現象学.家族系統研究.縦断的経過.薬物療法への反応.病因の観点から.この併存関係を探る必要がある。
4.注意欠陥・多動性障害との併存
多動性は思春期前の双極性障害エピソードの最初の年齢特異的症状である。 DSM-IVの診断基準では.双極性障害とADHDは.饒舌.不注意.精神運動性覚醒という症状が重複している。 Biedermanら(1996)は.ADHDの子ども140人を対象とした4年間の追跡調査において.ADHDのサンプルの22％がBDの診断基準も満たしていることを明らかにした。 Faraoneら(1997)はまた.BDとADHDの併存率と躁病エピソード発症年齢は逆関数であること.ADHDとの併存率は同じ親族に単独でみられるよりも多いことを明らかにした。 併存率は.躁病の小児で最も高く.小児期の躁病エピソードを持つ青年で中程度.青年期の躁病エピソードを持つ青年で最も低かった。
小児期または青年期に始まった精神病症状.再発エピソードの頻度.以前の治療と効果の喪失
III.双極性障害の早期診断モデルのための予備的なアイデア
1.感度と特異度の高いいくつかの指標をスクリーニングすること。
2.双極性障害の早期診断のための予測因子の確立。
3.SCIDに類似した臨床質問ツールを確立する。
4.双極性障害を確率的に診断できる方法を確立する。
5.BDの診断に推奨できる診断基準を開発する。